針灸為主的綜合療法治療焦慮癥療效

范小會 畢巧蓮 劉華 慶慧 范軍銘

(河南省中醫藥研究院，河南 鄭州 450004)

焦慮癥臨床多呈現出持續性焦慮及顯著的緊張不安、睡眠障礙、驚恐等運動不安癥狀和自主神經系統癥狀。臨床可將焦慮癥分為兩種類型〔1〕：急性焦慮(驚恐障礙，PD)和慢性焦慮(廣泛性焦慮障礙，GAD)。PD的基本特征是反復發作(一般每月發作 4 次以上)，發作時伴頭暈、胸悶、窒息感、心悸等，多伴有瀕死感；GAD的病程多長達 6 個月以上，伴緊張不安、睡眠障礙、震顫等軀體障礙。現代醫學研究認為焦慮癥發病病因多與遺傳因素、心理因素、生化因素、社會環境因素、分子生物因素等相關。關于本病的病因機制，盛行兩種假說：一種是神經內分泌功能紊亂假說，另一種是神經遞質假說，傳統及新型的抗焦慮藥種類繁多、療效確定，但存在藥物依賴性、起效較慢、副作用大等問題。因此尋找一種療效確定、副作用小、簡便易行的治療方法成為醫學界普遍關注的問題。臨床實踐證明針灸治療本病的效果佳，本研究進一步觀察了針灸為主的綜合方案治療本病的臨床療效，并選取漢密爾頓焦慮(HAMA)量表作為觀察指標，初步探討其作用機制。

1 資料與方法

1.1診斷標準 西醫診斷標準：根據《中國精神疾病分類與診斷要點》第三版(CCMD-3)中的焦慮癥診斷要點〔2〕：(1)符合神經癥的診斷標準(強烈恐懼、焦慮、瀕死恐懼或失控感等)；(2)以持續的原發性焦慮癥狀為主，并符合下列2項：①經常或持續的無明確對象和固定內容的自覺難以控制的恐懼或提心吊膽；②伴自主神經癥狀或運動性不安。(3)HAMA量表評分≥14分且符合癥狀標準至少已6個月。中醫診斷標準：參照《中醫病證診斷療效標準》〔3〕中肝郁化火型郁病：急躁易怒，不寐多夢，甚至徹夜不眠，頭暈頭脹，目赤耳鳴，口苦而干，不思飲食，大便秘結，小便赤，舌質紅，苔黃，脈弦數。

1.2納入標準 符合上述診斷標準；患者同意參加本次研究者。

1.3排除標準 妊娠或準備妊娠及哺乳期的婦女；繼發于其他精神疾病或嚴重軀體疾病者、有嚴重抑郁或酒精、藥物依賴者；合并其他精神疾病、嚴重軀體性疾病和腦器質性疾病者。

1.4剔除、脫落標準 治療過程中出現暈針或藥物過敏，受試者要求停止治療，未能完成治療療程者；在觀察期間拒絕接受評定HAMA量表者；依從性差，不配合治療的患者；觀察期間患者突然發生不良事件，無法繼續接受治療者。

1.5一般資料 河南省中醫藥研究院附屬醫院的神志科門診及住院部的2015年2月至2017年2月第一診斷為焦慮癥的患者共180例，男73例，女107例，以患者首次就診日期為起點，對所有觀察的患者進行量表測評，記錄患者的基本信息、臨床癥狀、治療方案，HAMA量表評分。根據治療方法不同將所有患者分為A、B兩組，采用非隨機對照(non-RCT)的研究方法對其療效進行分析。

1.6治療方法 A組選取以針灸為主的綜合方案對患者進行治療，選用醒腦開竅針法，針刺穴位選取百會穴、內關穴、人中穴、合谷穴、三陰交為主穴，其中百會穴位于巔頂，有清利頭目的作用，穴位用碘佛醇消毒后進行針刺，選用0.25 mm×0.25 mm的毫針向后平刺，進針時捻轉行平補平瀉的手法；內關為手厥陰心包經絡穴，有寧心安神的功效，均選用0.25 mm×0.25 mm的毫針直刺，采用平補平瀉的補瀉手法直刺3.33～5.00 cm(1.0～1.5寸)；人中穴向下斜刺1.65 cm(0.5寸)(朝鼻中隔的方向)；合谷為手陽明大腸經的原穴，有鎮靜止痛、通經活絡，選用0.25 mm×0.25 mm的毫針直刺；三陰交是足三陰經之交會穴，能調補氣血，選取0.25×0.40 mm的毫針向下斜刺，采用捻轉瀉法，向后斜刺1.0～1.5寸以局部酸脹為度。每次留針30 min，10 min行針1次。每日針1次，14 d為1療程。根據患者不同臨床的癥狀對選穴進行適當調整，配合選取相應的背俞穴及五志穴。此外綜合其他包括穴位注射，耳穴治療，中藥內服，針藥結合，推拿療法，抗焦慮西藥、生物反饋療法、心理療法等等。B組選取針灸除外的綜合治療方法治療焦慮癥。兩組患者治療均2 w為1個療程，均治療4個療程。

1.7觀察指標及方法 ①兩組體溫、心率、呼吸、收縮壓、舒張壓比較；②兩組療效分析。

1.8療效判定標準 HAMA量表治療前后的減分率=〔(治療前總積分-治療后總積分)÷治療前總積分〕×100%。臨床控制：痊愈：減分率≥75%或療后積分<7分；顯效：減分率<75%且≥50%；好轉：減分率<50%且≥30%；無效：減分率<30%。

1.9統計學處理

1.9.1統計方法 由于本研究需要收集大樣本臨床數據，含大量的協變量，選取non-RCT的研究方法，通過傾向評分匹配法(PS)：通過模型計算傾向得分后，將A組和B組的傾向得分相等或相近的研究對象進行配對，來均衡組間的協變量的分布。采用SAS6.12軟件包編程整理和分析數據，定性資料根據情況采用χ2檢驗或CMH檢驗或Fisher精確概率法或Wilcoxon秩和檢驗等進行分析；定量資料采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗等進行分析。分析時以基線數據為協變量，并考慮分組的作用。組間比較采用CMH檢驗。PS法分別采用匹配法，療效分析采用Logistic回歸進行多因素分析。定量資料缺失值補充采用中位數，定性資料缺失值補充采用眾數。

1.9.2統計數據集 最終的統計結果包含兩個數據集：①全分析集(FAS)：FAS數據集是指所有遵循ITT原則、經過隨機分組，至少接受過1次治療并有相應的療效評價的患者；②符合方案數據集(PPS)：符合規定的入選標準，按方案規定完成治療、無重要方案的偏離，完成所有評價內容的病例。

2 結 果

2.1病例分布 本觀察共納入病例180例(A組110例，B組70例)，脫落病例數29例(A組14例，B組15例)，脫落率16.11%(A組12.73%，B組21.43%)。最終FAS數據集180例(A組110例，B組70例)，PPS數據集為151例(A組96例，B組55例)。

2.2基線資料 表1顯示，FAS數據集中匹配前和匹配后兩組在體溫、心率、呼吸、收縮壓、舒張壓方面差異均無統計學意義(P>0.05)。表2顯示，PPS數據集中匹配前和匹配后兩組在體溫、心率、呼吸、收縮壓、舒張壓方面，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組匹配前后生命體征分析

1)數據缺失1例

表2 兩組匹配前后生命體征分析

2.3療效分析 FAS分析人群和PPS分析人群匹配前、后A組與B組比較總有效率差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組療效分析〔n(%)〕

與B組比較：1)P<0.05

2.4兩組治療前后HAMA量表評分 A組治療前HAMA量表評分為(11.75±4.67)分，治療后下降為(8.61±4.18)分，B組治療前HAMA量表評分為(11.79±5.4)分，治療后下降為(10.93±5.02)分， 與治療前比較兩組HAMA量表評分均顯著降低，且A組顯著低于B組(P<0.05)。

3 討 論

心藏神主神志，精神之所舍也，故焦慮癥要考慮心神的功能失常。臨床針灸治療焦慮癥多選取手少陰心經、手厥陰心包經的特定穴：內關、神門、心俞等〔4〕。手厥陰心包經為陰血之母，能夠活血通脈，具有調血補虛的功效，本經的腧穴擅長治心系疾病及焦慮癥，有研究證實，手少陰心經的內關穴具有調節心率，改善心肌缺血癥狀的作用〔5，6〕。肝藏血，主疏泄，其性喜條達，稱其為將軍之官。肝疏泄失司，臟腑功能失常，臨床常常出現急躁易怒，五心煩熱，悲傷欲哭，頭暈，耳鳴，乳房脹痛等焦慮癥狀〔7〕。膽主決斷，為中正之官，膽脈絡屬于肝，并通過肝脈、督脈間接與腦相通，因此臨床治療焦慮癥可選取膽經腧穴以達到整體調節心、腦、腎功能的目的，如取陽陵泉以疏肝利膽，調暢氣機。脾胃乃后天之本，脾主統血，血虛或血運失常則會引起一系列焦慮癥的特征性臨床表現如：驚悸、失眠、煩躁、多夢等，若脾失運化，擾亂心神則生焦慮，脾主升清，胃主降濁，二者為人體氣機升降之樞，一升一降，則氣機調暢，升降出入處于相對平衡的狀態〔8〕，能夠維護五臟及神志的安寧。腎作為先天之本，主藏精，在志表現為恐，神志活動可高度概括腎志〔9〕，腎陰虛不能上濟心火則心火亢盛，則出現心煩不寧、心悸、健忘、恐懼驚慌等一系列焦慮癥狀。而腎藏精，主骨生髓，腎精虧損則髓海不足，腎精充足則腦髓充盈，故治療焦慮癥應注重補腎原則〔10〕。故臨床治療本病多選用以下腧穴如：心經的神門穴；心包經的內關穴；脾經的三陰交、公孫穴；胃經的足三里；肝經的太沖穴；督脈的百會、大椎穴等經脈腧穴為多見，根據本病與五臟的關系應辨證加減配穴。

針刺干預焦慮癥的機制可能與5-羥色胺(5-HT)、兒茶酚胺、內啡肽等生化物質含量的變化密切相關。針灸通過刺激機體產生生物反應，調控神經-內分泌-免疫網絡途徑實現其效應。5-HT神經元涉及很多人體認知功能、感覺系統、體溫變化、睡眠飲食、情緒變化等生理機制。同時參與調控人體所有的生理活動和行為功能，故與焦慮癥、抑郁癥、強迫癥及認知功能障礙的治療密切相關〔11，12〕。5-HT可調節人體的精神活動，抑郁癥患者腦內5-HT水平較低可通過重新攝取5-HT抑制劑來改善癥狀〔13〕。王玲姝等〔14〕認為焦慮癥的發病機理與中樞5-HT和云甲腎上腺素(NE)等神經遞質的含量增多有關，可以通過抑制其神經遞質的釋放以減輕焦慮癥的各種臨床癥狀，治療組選取針刺心俞、厥陰俞等穴位同時口服“焦安康”膠囊，結果表明焦慮癥患者通過針藥結合療法能夠顯著地改善5-HT和NE含量。周秀芳〔15〕等發現臨床選取列缺、合谷、神門、太沖、陽陵泉等穴進行針刺，焦慮癥患者的腦電波能夠得到明顯改善，表現為：α波的頻率降低而節律增強，θ波減少，故針灸可以影響焦慮癥患者影響腦電波。“寧心安神”針刺法不僅可以升高血漿中調節A型利鈉肽(ANP)含量，發揮擴張血管、調節血腦屏障的功能，而且能夠調節血漿中ANP的合成與釋放，達到改善血管平滑肌的舒張和收縮功能的目的，從而發揮針刺的抗焦慮作用〔16〕。

本研究特色在于選擇non-RCT的研究方法，運用PS平衡對比組的傾向評分而有效地均衡混雜變量(也稱協變量)的分布，使組間具有可比性，使非隨機觀察性研究能夠產生類似于隨機試驗的結果，non-RCT和傾向評分結合能夠得到循證證據較高的試驗結果。雖然自1923年隨機對照試驗(RCT)這一概念的出現，并作為檢驗臨床試驗的金標準，但經過長期探索發現RCT試驗在實際的操作過程中遇到客觀原因而無法進行，隨著科研工作者越來越多地選取真實世界研究(RWR)，隨著循證醫學時代的發展，大樣本數據將通過“真實世界的樣本”高度還原真實世界的總體，為中醫的發展開啟新紀元，帶領我們全面、深入的接近臨床面臨的問題。選取non-RCT以彌補RCT的不足，以達到同樣的研究目的，本研究選用non-RCT時同時選取傾向評分法處理混雜因素，臨床以HAMA量表評分、事件相關電位為觀察的指標，評價兩組的臨床療效，分析針灸療法在治療焦慮癥臨床是否有效，并建立可推廣的焦慮癥針灸為主的綜合治療方案。更好地發揮針灸治療的優勢，解決針灸治療焦慮癥缺乏相應的診斷療效標準和治療規范的難題，對中醫藥尤其是針灸療法在防治精神性疾病中發揮獨特的優勢有重大的意義。為本病的治療提供新思路、新途徑，并能夠提高患者的生存質量，將獲得明顯社會及經濟效益。

本研究結果顯示：兩種治療方案均能降低HAMA積分；以針灸為主的綜合方案治療組療效優于非針灸綜合方案治療組。但由于本文為研課題的階段性小結，采取探索性分析的方法，比較兩種治療方案療效的差異，結果顯示目前分析的結果為以針灸為主的綜合方案的治療組優于非針灸綜合方案治療組，但因收集病例數仍有不足未形成大樣本數據、回顧性資料難免存在信息偏倚、治療藥物無法具體、針灸的具體方法和穴位無法統一，因此，結論僅僅是探索性的。待形成大樣本數據時，可考慮同時選用多種分組方法進行分析。開展針灸參與的設計科學的大樣本、前瞻性、多中心隊列研究以提供更為確鑿的循證醫學證據。