能譜CT掃描及量化分析在老年性痛風結節診斷中的價值

唐平太 李傳旺 丘洪林 吳景強

(龍巖市第一醫院 福建醫科大學附屬龍巖第一醫院放射科，福建 龍巖 364000)

在中國，5%～12%的高尿酸血癥可發展為痛風〔1～3〕。痛風患者以急性痛風性關節炎、持續慢性關節炎、痛風石形成等為主要表現，高尿酸導致尿酸鹽沉積是該病發生的主要病理表現〔4，5〕。痛風結節的診斷方法尚未統一，CT、X線是主要診斷方法，不同技術各有優劣。X線可以較好地顯示病變情況，但是X線早期診斷效果不理想；磁共振成像(MRI)能較好地顯示痛風石累及關節周圍軟組織的情況，但是無法顯示受累關節骨質浸潤情況；常規CT可以較好地顯示痛風石及其鄰近關節的骨質破壞情況，但是對于痛風石的數量、體積顯示并不理想。能譜CT是一種新型的CT檢測技術，可以進行物質分離、濃度成像，實現定量分析。本文擬評價能譜CT量化分析在老年性痛風結節診斷中的價值。

1 資料及方法

1.1一般資料 2017年1月至2018年10月，龍巖市第一醫院共采用能譜CT診斷老年性痛風結石24例，納入病例組，其中男15例、女9例，年齡(65.6±5.2)歲。另選擇其他類型的關節病變患者24例，男15例、女9例，年齡(64.8±4.6)歲。兩組年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①病例組明確診斷為痛風，對照組診斷為其他類型的骨關節病(如退行性骨關節炎)；②臨床資料完整；③知情同意。排除標準：①存在CT檢查禁忌證；②其他明確的骨關節疾病，如關節骨折病史。

1.2方法

1.2.1能譜CT 檢查病例組觸診懷疑存在痛風石沉積、外周關節陽性的部位及對照組的膝踝關節。采用GE寶石單源CT(DiscoveryCT750 HD)進行普通能譜掃描(GSI模式，GSI-Helical)及常規120 kVp掃描。GSI-Helical電壓為80/140 kVp，螺距0.516∶1，速度20.62 mm/旋轉一周，探測器準直64×0.625 mm，球管轉速0.8 s，EOV 14.8 cm，掃描和間隔層厚均5 mm，間隔5 mm，重建層厚1.25 mm；常規掃描管電壓120 kVp，電流240 mA。所有數據分析及圖像處理在GE AW4.6工作站上進行。使用GSI Viewer軟件分析處理，選擇結節的最大徑層面，感興趣區(RIO)面積為其面積的1/2～2/3。單能量成像選擇(40～140 keV，間隔5 keV)，在軟組織窗下(窗寬350 HU，窗位50 HU)，分別測量單能量及120 kVp混合能量CT值。從物質分離獲得尿酸基(鈣)、鈣基(尿酸)、水基(鈣)及鈣基(水)的物質含量。能譜混合能量掃描，尿酸基圖和鈣基圖分別分拆重建(圖1)。

1.2.2常規CT檢查 采用revolution多排螺旋CT機檢查雙膝關節或雙足。患者仰臥位，足先入，管電壓140/80 kV，管電流40/170，準直64×0.6 mm，重建層厚0.75 mm，間隔0.5 mm。將掃描的圖像傳輸到后處理工作站，選擇Dual Energy模式，通過容積再現(VR)、多平面重建(MPR)等多種重建方式觀察，尋找病變。

1.3觀察指標 能譜CT、常規CT診斷痛風結石的效果及靈敏度；痛風石、肌肉、骨松質、骨皮質的基物質含量，包括尿酸基(鈣)、鈣基(尿酸)、水基(鈣)、鈣基(水)。

患者，男，62歲，左膝關節周圍痛風結節形成，合并髕骨緣局部骨質破壞。能譜CT混合能量掃描，HU值與KeV呈現曲線變化；左下：膝關節周圍結節尿酸基圖呈高密度影，右下：鈣基圖上結節呈低密度影，局部骨質破壞圖1 能譜CT混合能量掃描成像

1.4統計學處理 采用SPSS20.0軟件，計量資料組間兩兩比較采用t檢驗，多組間對比采用F檢驗，診斷效果比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1診斷效果 病例組共掃描了56個部位，相應的對照組掃描膝踝關節48個部位。病例組中常規CT檢出痛風結石126個，陽性率37.5%(21/56)；能譜CT診斷痛風結石135個，陽性率57.1%(32/56)，超過常規CT。對照組采用能譜CT、常規CT診斷痛風結石均為陰性。能譜CT診斷關節病變的陽性率高于常規CT，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2診斷參數 病例組的痛風石、肌肉、骨松質、骨皮質的尿酸基(鈣)、鈣基(尿酸)、水基(鈣)、鈣基(水)水平比較差異有統計學意義(P<0.05)。病例組的骨松質鈣基(尿酸)明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 病例組不同組織與對照組骨皮質的尿酸基(鈣)、鈣基(尿酸)、水基(鈣)、鈣基(水)水平

病例組不同部位間比較：1)P<0.05;與病例組骨松質比較：2)P<0.05

3 討 論

影像學檢查是診斷痛風結石的主要方法，及早診斷非常必要，可以及時采用手術治療，從而減輕痛風結石的負擔，改善患者的預后，降低并發癥發生風險，提升生活質量〔6，7〕。目前臨床上診斷痛風主要采用實驗室檢查，血尿酸水平是檢查的重要指標，但是部分對象可能出現一過性的血尿酸升高，同時，部分痛風患者還可能因服用降尿酸藥物導致血尿酸轉陰〔8～10〕。因此，影像學檢查非常重要。X線可以顯示骨結構的改變，因此其可以較好地呈現嚴重結石導致的結構改變。但是需要注意的是，早期的痛風僅表現為軟組織增厚、少量的尿酸鹽沉積，無明顯的痛風結石形成，X線假陰性率較高〔11〕。X線明確診斷時，往往已經達到痛風晚期，病變關節功能被破壞，這種破壞是不可逆的，因此X線對于早期痛風的管理價值并不高，但是可以作為初步診斷、隨訪工具。MRI可以發現早期的痛風石沉積，但是不具有特異性，最大的價值在于分析軟組織病變，不能很好地顯示痛風結石周圍骨質浸潤情況，且成本較高〔12〕。CT是診斷痛風結石的主要方法，對痛風結石有特異性，最大的優勢在于對早期的沉積也有較好的顯示效果〔13〕。采用CT檢出可以發現尿酸鹽沉積，靈敏度可以達到80%以上〔14〕。本研究結果也顯示，CT檢查可以標記痛風結石。

能譜CT相較于常規CT有明顯的進步，可進行低劑量、低對比劑掃描，成像質量更好，可以特異性識別單鈉尿酸鹽結石的存在，進行多范圍的診斷，顯示尿酸鹽沉積的彩色圖譜，為痛風的診斷提供更多的信息。有報道顯示，能譜CT對足背、髕骨內踝處痛風石檢出率更高〔15〕。能譜CT可以進行不同基質檢查，可以較好地顯示受累關節的主要構成，較好地鑒別不同組織中的基質，進行量化分析，從而進行鑒別診斷。痛風的基質改變主要表現為皮質骨及松質骨的鈣含量上升，這與尿酸鹽沉積有關，鈣基質圖像上可以較好地顯示骨質破壞邊緣情況，反映痛風石對骨質侵蝕的特性，這是關節炎引起骨質破壞的重要因素。在進行檢查時，采用鈣-水作為基物質，可以較好地判斷骨質變化、痛風石進展情況，提高患者治療的依從性〔16，17〕。對骨皮質的尿酸、鈣質進行量化分析，在能譜CT下混合能量掃描后，再進行尿酸基圖和鈣基圖分拆重建，同時繪制RIO中的尿酸、鈣的沉積變化曲線。掃描及處理方法簡單，可以較好地反映尿酸沉積導致的沉積特征，從而推斷關節周圍結節能否診斷為痛風結石。

痛風結石在能譜CT中基物質變化不僅表現為痛風石的改變，還表現出肌肉、骨松質、骨皮質的基質改變，即使患者沒有檢出痛風石，組織中的尿酸等成分含量也會顯著上升。因此，通過監測關節旁肌肉組織的尿酸(鈣)濃度的變化，可以判斷關節周圍尿酸改變，作為評估病情的方法，從而指導治療；同時，因放射劑量較低，可以作為長期隨訪的方法〔18〕。痛風結石的準確評估一定程度上可以判斷伴發疾病的發生風險，作為綜合管理的指標〔19〕。當然需要注意的是，能譜CT檢查也存在不足之處，較低的管電壓(70 kV)削弱了X線穿透能力，容易出現偽影。目前各種掃描模式在痛風診斷中的價值仍然不完全明確。掃描質量容易受到不同體重指數、掃描劑濃度與劑量等因素的影響。此外，大部分病例掃描時僅檢查懷疑存在痛風石沉積的部位，對于其他關節未能掃描，可能會遺留無明顯癥狀的痛風石。檢測的尿酸鹽沉積病灶大小不一，部分融合，極少部分痛風結石表現為散點狀，無法進行測量〔20〕。

總之，能譜CT在老年性痛風結節診斷中有較高的價值，不僅可以更好地檢出痛風結石，還可以進行量化分析，從而評估結石的嚴重程度。