粗大動(dòng)作康復(fù)訓(xùn)練個(gè)案研究
——以神經(jīng)平衡療法在中度徐動(dòng)型腦癱兒童中的應(yīng)用為例

陳賽君 趙紫伊 重慶師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院 重慶 401331

一、研究背景

腦性癱瘓簡稱腦癱(Cerebral Palsy,CP)，是一組持續(xù)存在的中樞神經(jīng)運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致[1]。CP最主要的表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常，但也常伴有智力低下、癲癇以及視聽、語言、攝食、日常生活活動(dòng)等障礙[2]。CP 影響患兒生長發(fā)育，也影響其社會(huì)心理成熟，給個(gè)人、家庭和社會(huì)都帶來極大痛苦和負(fù)擔(dān)[3]。腦癱兒童的動(dòng)作康復(fù)成為腦癱個(gè)人、家庭和社會(huì)的迫切需求,也成為康復(fù)和教育專業(yè)人士研究的熱點(diǎn)。

二、研究對(duì)象及方法

（一）研究對(duì)象。L，男，4 歲，二胎 。足月順產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸缺氧后行剖腹產(chǎn)，6個(gè)月時(shí)醫(yī)院診斷為痙攣型小兒腦癱，障礙程度為重癥。L動(dòng)作控制和發(fā)展明顯落后于同齡兒童，全身肌肉張力明顯偏高。在某醫(yī)院接受傳統(tǒng)的物理治療近一年沒有顯著效果，而后接觸到神經(jīng)平衡療法，并以其作為 L的長期康復(fù)訓(xùn)練方法。4 歲時(shí) L 來到重慶，在動(dòng)作教室接受動(dòng)作康復(fù)訓(xùn)練。

（二）研究方法。本研究采用個(gè)案研究法，通過評(píng)估了解個(gè)案的能力和特點(diǎn)，制定以神經(jīng)平衡療法主導(dǎo)的個(gè)別化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，進(jìn)行為期 40 天的康復(fù)訓(xùn)練后再次對(duì)個(gè)案進(jìn)行評(píng)估以了解訓(xùn)練效果。在個(gè)案研究中利用觀察法對(duì)每次的訓(xùn)練進(jìn)行詳細(xì)觀察與記錄。

（三）研究工具。葉倉甫老師編制的《全人（個(gè)體化）療育評(píng)估記錄表二》，以全人的理念，在重點(diǎn)評(píng)估粗大動(dòng)作的基礎(chǔ)上，兼顧其它感知覺和語言、情緒等的評(píng)估。

三、研究過程

本研究訓(xùn)練前和訓(xùn)練后的評(píng)估均由資深動(dòng)作訓(xùn)練老師開展，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，團(tuán)隊(duì)合作制訂 L 的動(dòng)作康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，在資深教師的督導(dǎo)下計(jì)劃主要由第二作者執(zhí)行。

（一）康復(fù)訓(xùn)練前的評(píng)估診斷。利用《全人（個(gè)體化）療育評(píng)估記錄表二》對(duì)個(gè)案進(jìn)行訓(xùn)練前的評(píng)估。評(píng)估結(jié)果：個(gè)案障礙類型為“徐動(dòng)型”；障礙部位為“重復(fù)偏癱右側(cè)”；粗大動(dòng)作能力達(dá)到第13項(xiàng)— —“獨(dú)立行走3步”；異常肌肉張力分布為“全直 - 直2”、；情緒反應(yīng)為“敏感”；語言能力為“差”；前庭覺為“敏感 4 項(xiàng)”。主要問題有：心理不安全感與緊張情緒影響各項(xiàng)能力發(fā)展、全身異常肌肉張力發(fā)展和動(dòng)作控制；骨盆及下肢伸展肌張力不足、骨盆及下肢屈曲肌張力不足；腓腸肌痙攣影響“單腳半跪站立起1次”動(dòng)作發(fā)展。

表1 個(gè)案L評(píng)估結(jié)果和康復(fù)計(jì)劃

（二）制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。經(jīng)以上分析，將個(gè)案的訓(xùn)練重點(diǎn)確定在：腓腸肌異常肌張力的處理；腹肌肌力的提升；股四頭肌肌力的提升；膝屈曲肌肌力的提升，右側(cè)股四頭肌肌力的提升補(bǔ)足兩側(cè)差異。個(gè)案康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃見表1，具體的康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作設(shè)計(jì)及對(duì)應(yīng)作用見表 3。

表2 個(gè)案康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃

表3 個(gè)案L康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作設(shè)計(jì)及對(duì)應(yīng)作用

（三）實(shí)施訓(xùn)練計(jì)劃。個(gè)案每天上、下午各訓(xùn)練一次，每次50 分鐘，由個(gè)案母親帶來訓(xùn)練室并配合康復(fù)訓(xùn)練。具體操作過程如下：

1、靜態(tài)斜站斜板。個(gè)案呈站立姿將個(gè)案光腳站在斜板上，雙手扶持TB架，斜板與TB架保持30cm的距離。老師在后方將個(gè)案的臀部向前頂，起到牽拉腓腸肌的作用，降低腓腸肌的異常張力。

2、滾筒上的仰臥起坐，將個(gè)案倒坐在滾筒上，老師在個(gè)案的前方，將個(gè)案往后推，脫離中線控制，個(gè)案為保持平衡，身體往回拉，以助于提升腹肌肌力。

3、蹲姿投球。個(gè)案呈蹲姿，老師在后方扶持膝蓋，用腳抵住個(gè)案的后腳掌。個(gè)案前方放一個(gè)籃子，把球往前投入籃子。牽拉比目魚魚肌和腓腸肌。

4、雙手扶TB架高跪滾筒上的縮腿。個(gè)案高跪在滾筒上，雙手扶持TB架，老師在后方拉個(gè)案的一條腿，個(gè)案往回縮。促進(jìn)膝屈曲肌的收縮、股四頭肌的單邊支撐。

5、獨(dú)立交替半跪。個(gè)案自己獨(dú)立做交替半跪20個(gè)，左右各10下。促進(jìn)單側(cè)下肢支撐，髂腰肌的收縮。

6、桌子上扶滾筒的靜態(tài)站立。個(gè)案靜態(tài)站在80公分的桌子上，雙手扶持滾筒，老師在后方協(xié)助腳踝。通過拔高高度，制造適度的緊張促進(jìn)膝屈曲肌的收縮、雙下肢支撐。

7、單腳傾斜蹲站。個(gè)案光腳站在平地上，雙手扶持TB架，老師協(xié)助腳踝，做單腳的傾斜蹲站，左右各20個(gè)，促進(jìn)單側(cè)下肢支撐、膝屈曲肌的收縮、牽拉腓腸肌。

8、靜態(tài)站，個(gè)案光腳靜態(tài)站在平地上，不能移動(dòng)，老師記錄個(gè)案站立的時(shí)間。目標(biāo)性動(dòng)作訓(xùn)練。

（四）康復(fù)訓(xùn)練后的評(píng)估。

經(jīng)過 40 天的動(dòng)作康復(fù)訓(xùn)練后，再次用《全人（個(gè)體化）療育評(píng)估記錄表2》對(duì)個(gè)案進(jìn)行評(píng)估，粗大動(dòng)作能力達(dá)到第14 項(xiàng)單腳半跪站立起1次，穩(wěn)定站10秒不倒目標(biāo)達(dá)成。

四、研究結(jié)果與分析

（一）骨盆控制。個(gè)案在訓(xùn)練之初無法獨(dú)立穩(wěn)定的做交替半跪，需要老師的單手扶持，經(jīng)過40天的訓(xùn)練，個(gè)案能獨(dú)立完成交替半跪20個(gè)。滾筒上的仰臥起做，由靜態(tài)維持30s變成維持50s。雙手扶TB架高跪滾筒上的單腳縮腿，變成能完成雙腳完成，桌子上扶滾筒的靜態(tài)站立時(shí)間從30變成維持50s。靜態(tài)站由10s變成60s不倒。

五、結(jié)論與建議

研究結(jié)果證明，神經(jīng)平衡療法能很好地促進(jìn)了本研究中徐動(dòng)型腦癱兒童的粗大動(dòng)作發(fā)展。根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練中的經(jīng)驗(yàn)，要取得較好的療效，運(yùn)用神經(jīng)平衡療法于徐動(dòng)型腦癱兒童時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：

訓(xùn)練中要注意個(gè)案的情緒心理，采用誘導(dǎo)制約、轉(zhuǎn)移專注力的技巧，對(duì)于簡單得多動(dòng)作要提高要求，注意動(dòng)作的品質(zhì)，對(duì)于較難的動(dòng)作要增加扶持，降低個(gè)案的緊張情緒，提高學(xué)習(xí)的效率。

家長和教師共同做訓(xùn)練，提高學(xué)習(xí)的劑量。家長與患兒相處時(shí)間最多，也最了解患兒，家長參與動(dòng)作康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于誘導(dǎo)患兒的情緒、安撫患兒的心理不安全感和解讀患兒想要表達(dá)的需求等方面都有積極作用。

要注意日常擺位。減少日常行走，造成得多異常肌張力，玩耍時(shí)多以蹲姿擺位。