維持性血液透析患者營養(yǎng)不良-炎癥綜合征與生存質(zhì)量的相關(guān)性研究

羊紅兒 齊玲 許金華 孔祥棟

近年來，慢性腎臟病及其引起的終末期腎臟病發(fā)病率越來越高，需要血液透析進行腎臟替代治療的患者也越來越多[1-2]。隨著血液透析技術(shù)的提高，維持性血液透析（MHD）患者生存率明顯提高，但MHD導(dǎo)致的慢性并發(fā)癥會降低患者的生存質(zhì)量[3]。營養(yǎng)不良是MHD患者最常見、最難糾正的并發(fā)癥；微炎癥狀態(tài)是MHD患者隱匿性存在的病理狀態(tài)，參與營養(yǎng)不良的發(fā)生、發(fā)展。兩者相互影響，合稱為營養(yǎng)不良-炎癥綜合征（MICS）[4]。MICS會增加心腦血管并發(fā)癥的發(fā)病風險，降低患者生存質(zhì)量。本文就MHD患者MICS與生存質(zhì)量的相關(guān)性作一探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1月至2019年1月在本院行MHD的120例慢性腎臟病患者為研究對象，其中男68 例，女 52 例；年齡 22～79（64.8±11.6）歲；透析年限0.5～11.8（2.9±1.4）年。原發(fā)病包括慢性腎炎 49 例，糖尿病腎病41例，其他30例。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）穩(wěn)定透析≥6個月；（3）簽署知情同意書。排除標準：（1）伴有嚴重的心力衰竭、消化性潰瘍、上消化道出血、惡性腫瘤以及病毒性肝炎、肺結(jié)核等慢性感染；（2）最近2周發(fā)生過急性感染性疾病；（3）最近1個月手術(shù)或創(chuàng)傷史；（4）最近1個月內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、人血白蛋白；（5）急性腎損傷；（6）合并精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 MICS病情嚴重程度評估 采用營養(yǎng)不良-炎癥評分表（MIS）[5]對所有患者進行評分，內(nèi)容包括：（1）飲食情況；（2）干體重變化；（3）消化道癥狀；（4）MHD 治療時間及并發(fā)癥；（5）功能狀態(tài)；（6）肌肉消耗情況；（7）皮下脂肪；（8）血清總鐵結(jié)合力及白蛋白（Alb）水平；（9）BMI。以上每項指標從正常到嚴重分4個等級，即0～3分，總分30分。≤4分為輕度MICS，5～8分為中度MICS，＞8分為重度MICS。同時采用乳膠增強免疫比濁法檢測血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

1.2.2 生存質(zhì)量調(diào)查 采用KDQOL-SFTM量表[6]對所有患者生存質(zhì)量進行評估。該量表包括腎病、透析相關(guān)生存質(zhì)量（KDTA）和一般健康相關(guān)生存質(zhì)量（SF-36）兩部分；KDTA包括癥狀與不適、腎病對日常生活的影響（簡稱生活）及帶來的負擔（簡稱負擔）、睡眠狀況、工作狀況、社會支持、社交質(zhì)量、認知功能、性功能、透析醫(yī)護人員的鼓勵、患者滿意度等11個方面；SF-36包括體能、體力致工作和生活受限、疼痛、情感問題、情感對工作和生活的影響、社會功能、精力狀況、總體健康狀況等8個方面。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料用 表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；MIS評分與生存質(zhì)量的相關(guān)性分析采用Pearson直線相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同程度患者Alb、hs-CRP水平比較 120例MHD患者均發(fā)生MICS，發(fā)生率為100.0%；其中輕度39例，中度41例，重度40例。重度組患者血清Alb水平明顯低于輕中度組，hs-CRP水平明顯高于輕中度組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 不同程度患者Alb、hs-CRP水平比較

2.2 不同程度患者生存質(zhì)量比較 在KDTA方面，重度組患者癥狀與不適、生活、睡眠狀況、社交質(zhì)量、認知功能評分及總分均低于輕中度組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；重度組與輕中度組患者負擔、工作狀況、社會支持、性功能、透析醫(yī)務(wù)人員的鼓勵、患者滿意度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。在SF-36方面，重度組患者體能、體力致工作和生活受限、疼痛、精力狀況、總體健康狀況評分及總分均低于輕中度組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；重度組與輕中度組患者情感問題、情感對工作和生活的影響、社會功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表 3。

表2 不同程度患者KDTA評分比較

2.3 MIS評分與生存質(zhì)量的相關(guān)性分析 MIS評分與KDTA總分及癥狀與不適、認知功能、睡眠狀況及SF-36總分、體能、體力致工作和生活受限、總體健康狀況均呈負相關(guān)（均P＜0.05）；MIS評分與其他項目評分均無明顯相關(guān)性（均P＞0.05），見表4。

3 討論

MHD是目前終末期腎臟病患者賴以維持生命的腎臟替代療法[7-8]。營養(yǎng)不良是MHD患者最常見的慢性并發(fā)癥，與患者心血管疾病發(fā)病率及長期生存率密切相關(guān)[9]。MHD患者合并營養(yǎng)不良的原因很多，包括代謝性酸中毒等因素引起的食欲下降、胃腸道水腫、透析液中丟失氨基酸和水溶性維生素、物質(zhì)代謝和激素紊亂、微炎癥狀態(tài)等。此外，血液透析還會導(dǎo)致患者分解代謝增強，引起患者焦慮、抑郁等[10-12]。目前研究認為，持續(xù)性的微炎癥狀態(tài)是MHD患者隱匿性存在的一種免疫性炎癥，它主要表現(xiàn)為循環(huán)中的炎性細胞因子輕度升高，缺乏明顯的癥狀。微炎癥狀態(tài)的發(fā)病原因主要包括清除促炎因子減少、氧化應(yīng)激增加、內(nèi)毒素血癥、透析管路及透析膜的刺激、反復(fù)內(nèi)瘺穿刺等[13-14]。MHD患者中營養(yǎng)不良與微炎癥狀態(tài)常合并存在，臨床上合稱為MICS。Kalantar-Zadeh等[15]研究指出，對于MHD患者，采用MIS評估MICS情況明顯優(yōu)于透析營養(yǎng)不良評分（DMS）和主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）等方法。桂志紅等[16]采用MIS對腹膜透析患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者MICS發(fā)生率為100.0%。本研究120例MHD患者，MICS發(fā)生率亦為100.0%。同時發(fā)現(xiàn)重度組患者血清Alb水平明顯低于輕中度組，hs-CRP水平明顯高于輕中度組。因此，臨床上建議對MHD患者定期行MICS篩查，以早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。

目前，MHD治療目的已經(jīng)不再局限于維持患者的生命和并發(fā)癥治療，而是越來越重視患者生存質(zhì)量的提高。隨著血液透析技術(shù)和設(shè)備的改進、醫(yī)保制度的完善、治療藥物的發(fā)展，MHD患者長期生存率明顯提高，如何進一步改善MHD患者的生存質(zhì)量是當下關(guān)注的熱點問題[17]。鄭智華等[18]研究指出，MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)與生活質(zhì)量的多個領(lǐng)域相關(guān)，是影響患者生活質(zhì)量的重要因素。楊桂鮮等[19]研究指出，微炎癥狀態(tài)是MHD患者發(fā)生心血管疾病的重要預(yù)測因子。KDQOL-SFTM是專門用于評估腎臟病和透析患者生存質(zhì)量的量表，可以從腎臟病專科疾病、普通健康等兩個角度進行評估[20]。本研究根據(jù)MIS評分對患者MICS嚴重程度進行分組，比較不同程度患者的KDQOL-SFTM評分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在KDTA方面，重度組患者癥狀與不適、生活、睡眠狀況、社交質(zhì)量、認知功能評分及總分均低于輕中度組，差異均有統(tǒng)計學意義；在SF-36方面，重度組患者體能、體力致工作和生活受限、疼痛、精力狀況、總體健康狀況評分及總分均低于輕中度組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。進一步作相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)MIS評分與KDTA總分及癥狀與不適、認知功能、睡眠狀況及SF-36總分、體能、體力致工作和生活受限、總體健康狀況均呈負相關(guān)；這說明隨著MICS程度的加重，MHD患者生存質(zhì)量明顯下降，尤其對患者的癥狀與不適、認知功能、睡眠狀況、體能、體力致工作和生活受限、總體健康狀況的影響更為明顯。

表3 不同程度患者SF-36評分比較

表4 MIS評分與生存質(zhì)量的相關(guān)性分析

綜上所述，MICS是MHD的常見并發(fā)癥，與患者生存質(zhì)量的關(guān)系密切。臨床上應(yīng)采取積極措施，改善MHD患者的MICS，以提高患者的生存質(zhì)量。