經鼻高流量吸氧在危重癥患者拔除氣管插管后序貫性氧療中的應用研究

金艷 王秋雁 陳輝珍

氧療是重癥監護病房內一種最常用的治療手段，在危重癥患者拔除氣管導管終止機械通氣后，很多患者的氧合功能并沒有完全恢復，通常約6%～23%的氣管插管重癥患者在拔管后會發生呼吸衰竭，導致患者面臨再插管風險[1]，大大增加患者入住ICU時間及治療成本。有研究表明，對于外科術后的患者，術后第1周為發生肺部并發癥（低氧血癥或高碳酸血癥）的高峰期[2]。因此，危重癥患者脫機拔管之后，仍需進行適當的氧療以緩解患者的氧合障礙。拔管后選擇合適的呼吸支持途徑顯得尤為重要。目前，ICU內拔管后可應用的氧療設備包括普通鼻導管、普通面罩、文丘里面罩等，但這些設備不能精確控制吸氧濃度、吸氧流量，且濕化效果較差、耐受性差，難以滿足部分危重癥患者[3]；而經鼻高流量吸氧（high flow nasal cannula，HFNC）采用更接近人生理呼吸的鼻導管和費雪派克加溫加濕裝置，與傳統氧療相比，能提高患者的氧合指數，提高患者的舒適度，減少患者呼吸道干燥等不適癥狀[4]。本研究旨在通過觀察使用HFNC患者在脫機拔管后的臨床指標，探討HFNC在危重癥患者拔管后序慣性氧療中的應用價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取我院中心監護病房2016年1月至2018年12月收治的氣管插管并脫機患者72例。納入標準：入住ICU，年齡＞18周歲，通過自主呼吸實驗（SBT）、按照標準程序拔管脫機的危重癥患者。排除標準：年齡＜18周歲，意識障礙，血流動力學不穩定，以及治療過程中出現病情加重，如呼吸衰竭進展需再次有創機械通氣者。其中2例因病情變化提前結束觀察，最終納入70例患者，基礎疾病包括：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺部感染31例，外科術后拔管22例，急性心功能不全5例，急性肺栓塞3例，其他9例。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組男21例，女14例，肺部感染18例，外科術后12例，急性心功能不全3例，急性肺栓塞2例；對照組男18例，女17例，肺部感染13例，外科術后10例，其他12例。兩組患者性別、年齡、基礎疾病、氣管插管時間、插管前氧合指數、APACHⅡ評分等一般資料的比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），觀察組患者ICU入住時間明顯短于對照組（P＜0.05），見表1。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器設備 采用新西蘭Fisher-Paykel公司生產的呼吸濕化治療儀AIRVO愛我系列產品，產品型號PT100AZ、PT101AZ，呼吸管路和水罐套裝采用900PT501型號，鼻塞系統采用OPT842、OPT844、OPT846 3種型號（S、M、L號），型號選擇原則為鼻導管孔徑小于患者鼻孔內徑1/2的最大型號。

1.3 方法 觀察組患者拔管后立即給予經鼻導管加溫濕化高流量氧療，對照組患者拔管后根據病情給予普通鼻導管、面罩、文丘里面罩、無創呼吸機等吸氧方式。分別在拔管前、開始治療后1、6、24h分別進行血氣分析，記錄兩組患者動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、呼吸指數、氧合指數、咳痰難度、痰液黏稠度、主觀舒適度等，觀察兩組患者呼吸衰竭發生率、再插管率、28d病死率。咳痰難度采用袁秋影等[5]設計咳痰難度指標進行觀察，1分：痰液易咳出，米湯或泡沫樣稀痰；2分：自行咳出痰液，痰液較黏稠；3分：通過深呼吸及有力咳嗽才能咳出痰液；4分：經霧化吸入后咳出，痰液黏稠；5分：難以咳出，需吸痰。痰液黏稠度分級指標：1度：痰液如米湯或泡沫樣；2度：痰的外觀較1度黏稠；3度：痰的外觀明顯黏稠，呈黃色。患者舒適度評價指標采用Tiruvoipati等[6]設計的評分表進行評分：0分：患者舒適度最好，5分：患者舒適度最差，評分范圍為0～5分。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后呼吸情況的比較 兩組患者治療后PaCO2比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；觀察組患者治療后氧合指數明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者在治療1h呼吸指數比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療6、24h觀察組患者呼吸指數均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；見表 2。

2.2 兩組患者咳痰難度、痰液黏稠度、主觀舒適度比較 兩組患者在治療1h痰液黏稠度及咳痰難度、舒適度方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）；但HFNC治療6h、24h觀察組患者咳痰難度、痰液黏稠度、主觀舒適度優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；見表3。

2.3 兩組患者呼吸衰竭發生率、再插管率、28d病死率的比較 觀察組患者再插管率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者呼吸衰竭發生率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者28d病死率差異無統計學意義，見表4。

3 討論

危重癥患者脫機拔管后的急性呼吸衰竭易導致再次插管，增加了住院費用、ICU滯留時間，以及呼吸機相關肺炎等一系列并發癥的發生率。HFNC作為一種新型經鼻導管高流量吸氧裝置，無創，且可以提供恒定的、高水平的氧濃度（FiO2最高至 100%），可輸送高達60L/min的氧流量，可加熱至核心溫度（37℃）以及相對濕度為100%的加溫加濕氣體，避免吸入干冷氣體導致鼻咽部干燥等不適，有效能促進痰液等分泌物排出；還可降低呼吸道生理性死腔量，降低上呼吸道阻力，減少呼吸做功，提供一定的低水平氣道正壓，增加肺泡通氣，一定程度上復張肺泡、改善氧合情況，較普通吸氧裝置更有優勢[3，7]。Mauri等[8]在一項關于急性呼吸衰竭的前瞻性研究顯示溫度顯著影響患者的舒適度，與37℃相比，在較低溫度（31℃）中，患者舒適度更高，本研究中HFNC治療組溫度起始設置為34℃，根據患者主觀感受進行溫度調整，患者舒適度高，有良好的依從性。Onodera等[9]關于正常肺和限制肺呼吸肺模型的研究表明隨著HFNC流量的增加，可逐漸產生高達7cmH2O的呼氣末氣道正壓，這有助于增加肺泡通氣，改善患者氧合情況。Fernandez等[10]在對一項155例拔管后的患者進行隨機對照研究中提示傳統氧療組HFNC呼吸衰竭發生率為27%，HFNC組呼吸衰竭發生率為20%，傳統組再插管率明顯高于HFNC組，患者使用HFNC 24h之內耐受性良好，但兩組患者ICU入住時間或病死率無統計學差異，鄧坤等[11]研究發現HFNC組患者再插管率為4.48%（3/67），對照組則為14.92%（10/67），HFNC可以降低氣管插管患者脫機拔管后的再插管率，胡少博等[12]對130例氣管插管脫機患者的觀察研究中顯示HFNC組PaCO2、呼吸頻率、咳痰明顯低于對照組，且患者舒適度良好，這與本研究結果相似。目前國內外文獻報道中HFNC在成人領域的研究主要包含輕中度低氧性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病急性加重、睡眠呼吸暫停、急性心力衰竭、拔除氣管導管后、插管前、心胸外科術后等，均取得了良好的效果。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者治療后呼吸情況的比較

表3 兩組患者咳痰難度、痰液黏稠度、主觀舒適度比較

表4 兩組患者呼吸衰竭發生率、再插管率和28d病死率的比較[例（%）]

本研究顯示對于接受經鼻高流量吸氧后患者的氧合指數、呼吸指數均得到有效改善，優于傳統氧療，且濕化效果良好，患者痰液黏稠度及咳痰難度下降，患者耐受性良好，大部分患者較面罩及無創呼吸機更易于接受。經HFNC治療1h內患者痰液黏稠度及咳痰難度基本等同于傳統氧療組，在6h后其咳痰難度及痰液黏稠度均較對照組下降，且患者舒適度良好。本研究中對照組脫機后24h內呼吸衰竭發生率達28.57%（10/35），而HFNC組呼吸衰竭發生率為8.5%（3/35），經鼻導管高流量吸氧能有效降低患者呼吸衰竭發生率及再插管率，但對患者28d病死率影響較小，考慮ICU內導致危重癥患者死亡的因素較多，病情復雜，降低患者的病死率還需一系列綜合干預措施來實現。另外本研究中兩組患者PaCO2無明顯差異，HFNC對Ⅱ型呼吸衰竭的臨床價值仍有需進一步研究。另外，患者的舒適度評估一般是通過對患者的詢問得到的，一定程度上易受患者主觀意識、基礎疾病狀態、配合度影響，為增加指標客觀性，本文采用了咳痰難度、舒適度評分等客觀指標進行評價，結果提示患者舒適度及依從性良好。

綜上所述，HFNC能有效提高危重患者拔管后氧合指數，有效濕化氣道改善排痰能力，減少呼吸衰竭發生率，舒適性良好，是危重癥領域內一種有效的呼吸支持模式，可作為危重癥患者拔管后的一種序貫性氧療。