急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識2018版（下）

中國老年醫學學會急診醫學分會 中華醫學會急診醫學分會卒中學組 中國卒中學會急救醫學分會

中圖分類號：R743.3? 文獻標識碼：A? 文章編號：1009-816X（2019）04-0287-05

3 合理轉運

3.1 轉運策略：1995年美國國立神經疾病和卒中研究所（National institutes of neurological disorders and stroke，NINDS）研究表明，3h內rt-PA靜脈溶栓組患者3個月完全或接近完全神經功能恢復者顯著高于安慰劑組，兩組病死率相似[37]。2008年歐洲急性卒中協作研究（ECASS Ⅲ）提示，發病3～4.5h使用rt-PA靜脈溶栓仍然有效[38]。因此，EMS急救人員應在最短時間內將疑似卒中患者轉運至最近的卒中中心。

美國118家機構的報道表明，相較于經過PSC轉運到CSC的患者，直接將患者轉運到CSC的病死率低，但運輸距離越遠，死亡風險越高[39]。有相關研究顯示，溶栓后轉診的模式可以使AIS-LVO患者在橋接治療中受益，其血管再通率與直接轉運至CSC相似，并且溶栓后轉診有更低的NIHSS評分[40]。2015年AHA/ASA卒中患者院前分類轉運流程的共識認為直接轉運至能進行血管內治療的CSC延誤不超過15min，同時轉運至CSC不會耽擱靜脈rt-PA溶栓的情況下，可直接轉運至CSC;如果CSC不能滿足上述條件，就近轉運至最近的具有卒中救治能力的醫院，因此將15min看作是延誤的時間限制[41]。但是目前缺乏先溶栓再轉運至行CSC血管內治療和直接轉運到CSC比較的循證醫學證據，因此當所處區域有數家能夠進行rt-PA靜脈溶栓的醫院時，繞過最近的醫院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治的醫院能否獲益尚不確定，即適用于我國AIS-LVO患者的轉運策略有待進一步建立。

2014年德國一項研究證實在移動卒中單元（mobile stroke unit，MSU）上進行溶栓治療可以減少治療時間，并且不增加不良事件[42];在MSU上進行腦血管成像可以直接檢測是否存在LVO，可以正確分診患者到合適的醫院，并且減少血管內治療前的延誤[43，44]。

推薦意見：①EMS急救人員應在最短時間內將疑似卒中患者轉運至最近的卒中中心，或可以開展靜脈溶栓和（或）血管內治療的醫院;②有條件的區域可考慮發展移動卒中單元，可實現院前靜脈溶栓，并且減少血管內治療前的延誤。

3.2 院前院內銜接：研究發現，EMS預先告知急診與增加3h內rt-PA治療率（82.8% vs. 79.2%）、更短的影像時間（26min vs. 31min）、更短的入院到溶栓時間（door-to-needle，DTN）（78min vs. 80min）和更短的OTT（141min vs. 145min）相關[48]。赫爾辛基卒中急救模式通過優化院前院內流程，卒中小組在得到EMS提供的詳細信息后做好接診準備，患者到達后直接在轉運擔架上由分診臺到CT室，完成CT檢查后立即靜脈溶栓，將DTN時間的中位數縮短到20min[43]。建議急救人員預先通知接診醫院，并將患者信息（病情、距最后正常時間、卒中評分及到院時間等）通過信息系統傳遞給醫院，做到院前院內有效銜接，信息提前轉達。接診醫院提前啟動卒中預案流程，溶栓團隊提前到位，啟動綠色通道，開具頭顱影像檢查、實驗室相關檢查及心電圖檢查單、護士準備藥物/器械。條件允許時，與家屬在轉運途中進行溝通預先告知溶栓風險與獲益。急救人員將患者轉運至接診醫院的指定地點，最好直接轉運至CT室，并將患者病情與治療情況與接診醫生、護士交接。

推薦意見：①院前急救人員預先通知接診醫院，并將患者信息預先傳遞給接診醫院;②接診醫院提前啟動卒中預案流程;③將患者轉運至指定地點，最好直接轉運至CT室;④與院內人員做好交接工作。

4 院內急救

AHA/ASA指南推薦DTN時間控制在60min以內，澳大利亞墨爾本模式為25min，芬蘭赫爾辛基模式為20min[46～48]。我國7座城市的卒中患者溶栓情況的研究發現患者溶栓前在院內等待的平均時間為167min[49]。因此需要溶栓綠色通道的各個環節密切配合，縮短DTN時間。

4.1 診斷與評估

4.1.1 病史采集：在EMS信息的基礎上繼續完善病史采集，確認癥狀出現的確切時間，其他病史包括神經癥狀發生和進展特征、心血管危險因素、癇性發作、創傷、感染、腫瘤、風濕免疫系統疾病、妊娠史及用藥史等[50]。

4.1.2 體格檢查：評估氣道、呼吸及循環功能，立即進行一般體格檢查和神經系統體格檢查。

4.1.3 疾病診斷：急性缺血性腦卒中的診斷依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標準[35]。

4.1.4 病情評估：采用卒中量表評估病情的嚴重程度，常用的量表有：NIHSS、斯堪的納維亞卒中量表（Scandinavian stroke scale，SSS）以及中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表（1995），其中NIHSS最常用[51]。

4.1.5 排除溶栓禁忌證：建議采用列表逐條排除或規范設立固定的問題排除禁忌證。

推薦意見：①在EMS信息的基礎上繼續完善病史采集，尤其是確認癥狀出現的時間;②ABC評估、體格檢查、確診疾病;③推薦用卒中量表評估病情，常用NIHSS;④建議采用列表逐條排除或規范設立固定的問題排除禁忌證。

4.2 實驗室檢查與影像學檢查：實驗室和影像學檢查是AIS溶栓院內延誤的重要因素[19]。若初步診斷患者是AIS，并且在靜脈溶栓時間窗，立即開啟綠色通道，開具實驗室檢查：血常規+血型、凝血功能、血糖+腎功能+電解質、急診頭顱影像檢查及心電圖檢查，溶栓治療開始前必須取得血糖結果，其余檢查無需等待結果即可先行溶栓。對于符合血管內治療標準的急性卒中患者，建議在初次影像學評估期間進行非侵入性顱內血管檢查，但不應延遲靜脈rt-PA治療[17]。若EMS急救人員未建立靜脈通路及采血，則通知護士建立靜脈通路，留置肘正中套管針并采血，采血完成后輸注250mL 0.9%氯化鈉留置靜脈通道。檢驗科、放射科及收費處對此類患者優先處理。

推薦意見：①開啟急診綠色通道;②推薦血常規+血型、凝血功能、血糖+腎功能+電解質、急診頭顱影像檢查及心電圖檢查，溶栓治療開始前必須取得頭顱影像檢查和血糖結果，其余檢查無需等待結果即可先行溶栓;③護士建立靜脈通路;④檢驗科、放射科及收費處優先處理。

4.3 急診治療

4.3.1 確定治療方案：大多數情況下，平掃CT可提供必要的信息以幫助醫生做出治療決策，不能因為多模CT和MRI而延誤rt-PA用藥[17]。對于所有患者，在靜脈rt-PA開始之前只有血糖測定是必須的檢查項目。Cucchiara等[52]的研究發現，在既往病史并無凝血異常提示的1752例卒中患者中，只有6例患者的血小板計數<100000/mm3（0.3%）。Saposnik等[53]的研究共納入了470例發病3h內到達急診的缺血性卒中患者中，在既往病史并無凝血異常提示（例如華法林或肝素使用史、終末期腎病、轉移癌、出血史、膿毒血癥/休克表現）的患者中，只有2例（0.4%）存在INR升高。因此，對無血液病、肝病等導致凝血異常疾病病史，無臨床疑診凝血障礙，靜脈溶栓可以不必等待凝血結果。建議給AIS患者做基線心電圖檢查，但不應延誤靜脈溶栓[17]。根據頭顱CT、血糖檢查及病史，評估溶栓適應證及禁忌證，若無溶栓禁忌證，應即刻獲取溶栓知情同意，可預設問題及時規范化回答家屬各種疑問。

4.3.2 靜脈溶栓：NINDS試驗發現3h內rt-PA靜脈溶栓組的患者3個月完全或接近完全神經功能恢復者顯著多于安慰劑組，且兩組3個月病死率相似[37]。ECASS Ⅲ試驗顯示3～4.5h行靜脈溶栓仍然有效[54]。IST-3試驗表明6h內對發病的AIS患者進行靜脈溶栓亦可獲益[55]。如同意溶栓，應通知急診監護室/搶救室護士，進行藥物準備（推薦急診科常規自備溶栓藥物），進行就地溶栓治療，若條件允許，CT室就地溶栓。

4.3.3 血管內治療：MR-CLEAN研究結果顯示對前循環LVO實施血管內介入聯合標準治療（87.1%的患者在2h內接受了靜脈溶栓）的安全性和有效性[56]。SWIFT PRIME試驗表明，對前循環大血管閉塞的AIS患者予以靜脈溶栓和血管內治療對比單獨靜脈溶栓可減少90d時卒中致殘率并增加患者90d存活比例和90d功能獨立性[57]。EXTENDIA研究表明對于近端大血管閉塞并且CT灌注提示有可挽救腦組織的缺血性卒中患者，在靜脈溶栓后早期使用Solitaire FR取栓支架進行機械取栓，較單獨靜脈溶栓治療能夠提高24h再灌注，促進3d早期神經功能恢復，并且改善90d功能獨立性[58]。ESCAPE研究結果表明對于有近端閉塞、小梗死核心和中等程度以上側枝循環的AIS患者，迅速進行血管內治療結合標準治療（72.7%的患者在4.5h內接受了靜脈溶栓）對比標準治療（參考當地指南）可改善90d功能獨立性，降低90d病死率[59]。REVASCAT研究表明8h內能夠接受治療的前循環卒中患者（70%的患者在4.5h內接受了靜脈溶栓），支架取栓術結合內科治療（合適時使用rt-PA靜脈溶栓）對比單純內科治療能夠降低卒中后90d殘疾程度，增加90d功能獨立性[60]。THRACE研究表明機械取栓聯合標準靜脈溶栓對比標準靜脈溶栓能改善急性缺血性卒中患者的3個月功能獨立性。且沒有證據表明機械取栓會增加卒中3個月病死率[61]。因此針對適合血管內治療并且仍在靜脈溶栓時間窗內的LVO患者，仍應強調靜脈溶栓開通血管對于療效的重要性。對于超過靜脈溶栓時間窗的患者，2017年DAWN研究篩選出因超過靜脈溶栓時間窗或者在靜脈溶栓后血管仍持續性閉塞的前循環顱內大動脈閉塞患者（距最后正常時間6～24h）進行取栓治療，發現取栓加標準內科治療組的90d臨床良好預后獲益為49%，而單獨標準內科治療組僅為13%[62]。2018年DEFUSE 3研究篩選出距最后正常時間6～16h的前循環大血管（ICA或M1）閉塞患者，其中90.1%的患者未進行靜脈溶栓，結果顯示取栓治療組的患者90d mRS評分分布相較于標準內科治療組獲益明顯（OR=2.77;95%CI：1.63～4.70;P<0.01），且90d病死率低[63]。

血管內治療適合靜脈rt-PA治療的患者，如果最初未進行無創血管影像學檢查，靜脈溶栓后應盡快獲得無創性顱內血管成像[17]。若患者接受<6h機械取栓，除CT+CTA或MRI+MRA之外不建議再進行額外的影像檢查，比如灌注成像[17]。在6～24h之間的前循環大動脈閉塞的AIS患者，建議進行CTP、MRI彌散或灌注成像來決定是否適合進行機械取栓。但必須嚴格符合相關隨機對照試驗中證實的可以帶來獲益的影像或其他標準的患者才可以進行機械取栓[17]。若依據臨床和影像資料早期判定患者可能需要血管內治療，盡早呼叫介入醫生或立刻轉運至CSC。

推薦意見：①推薦根據平掃CT作出關于急性治療的決策，不能因為多模CT和MRI而延誤作rt-PA用藥;②靜脈rt-PA溶栓開始之前只有血糖測定是必須的項目;③對無臨床疑診凝血障礙，無肝病、血液病等導致凝血異常疾病病史，靜脈溶栓可以不必等待凝血結果;④建議給AIS患者做基線心電圖檢查，但不應延誤靜脈溶栓;⑤預設問題及時規范化回答家屬各種疑問，盡快確定治療方案并獲取患者及家屬同意;⑥若最初未進行無創血管影像學檢查，靜脈溶栓后進行無創血管影像學檢查;⑦患者接受<6h機械取栓時，不建議在CT+CTA或MRI+MRA之外進行額外的影像檢查;⑧發病時間在6～24h之間，建議進行CTP、MRI彌散或灌注成像幫助篩選適合進行機械取栓的患者;⑨推薦急診科常規自備溶栓藥物、CT室就地溶栓。

4.4 繳費：溶栓患者家屬優先繳費或者診間繳費，甚至先治療后付費;如患者費用不足，即刻申請辦理欠費手續，實行邊診療邊付費或先診療后付費，不要因為費用問題延誤溶栓治療。

推薦意見：不要因為費用問題延誤靜脈溶栓。

5 公眾健康教育

研究表明，我國AIS患者就診時間以及啟動院前急救系統的時間明顯長于國外，主要是公眾缺乏對卒中早期癥狀的認識及未能及時撥打急救電話。提高公眾對卒中癥狀的有效識別，能夠縮短OTT[34，64～66]。2007年美國提出了FAST用于卒中的快速識別。2016年我國專家提出了中國人群卒中快速識別工具“中風1-2-0”，該工具是在FAST量表基礎上構建的能適應中國文化特點的工具，即指：1看-1張臉不對稱，口角歪斜;2查-2只手臂，平行舉起，單側無力;0-（聆）聽語言，言語不清，表達困難[67]。如果有以上任何突發癥狀，立刻撥打急救電話120或999。我們必須通過新聞媒體、廣播、義診、網絡、院內宣教等各種方式推廣腦卒中的早期識別，以避免錯過溶栓的時間窗。特別是腦卒中患者，他們對疾病的過程以及危害有深刻的認識，應該鼓勵他們投入到宣傳工作中來，現身說法會獲得更好的宣傳效果。

DASH Ⅱ研究[68]發現使用EMS能減少院前的延誤，而未使用EMS系統的患者院前延誤時間可達4.03h[69]。此外，急救車上的專業醫護人員針對AIS患者做出早期篩查及評價，并能夠根據患者的病情變化給予基本的醫療救護，還可以避免將患者轉入不具備溶栓能力的醫院。在EMS到達前，家屬應進行家庭自救措施及就醫準備，如保持呼吸道通暢、切忌亂服藥，并準備好醫保卡、銀行卡以及正在服用的藥物記錄。

推薦意見：①完善公眾教育;②推薦采用“中風1-2-0”等卒中快速識別工具，促進公眾對急性卒中的識別和早期就診;③推薦由患者或其他群眾啟動EMS系統;④建議家屬在EMS到達前應積極自救并做好就醫準備;⑤鼓勵腦卒中患者自身宣傳早期就診、早期溶栓的獲益。

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