六西格瑪管理法在提高永久起搏器植入術后患者功能鍛煉依從性的效果觀察

鄭貝貝 金建芬 俞夢盈 韓霞萍 陳婷婷

[摘 要] 目的 應用六西格瑪對永久起搏器植入術后患者的功能鍛煉進行管理，以期提高患者功能鍛煉的依從性。方法 采用便利抽樣的方法選取在心血管內科行永久起搏器植入術的60例患者作為對照組，采用六西格瑪管理法定義、測量、分析、改進、控制5個階段進行分析，通過調查永久起搏器植入術后患者的功能鍛煉情況，分析患者依從性低的原因進行改進，制定出永久起搏器植入術后患者功能鍛煉表。將2018年7月～2018年12月收治的60例患者作為干預組，并對干預后患者功能鍛煉的依從性進行效果評價。結果 通過六西格瑪管理法，干預組患者功能鍛煉的依從性比對照組有所提高，差異具有統計學意義（χ2值=13.14，P<0.01）。結論 應用六西格瑪管理法能夠提高永久起搏器植入術后患者功能鍛煉依從性，減少術后并發癥，促進心臟康復。

[關鍵詞] 六西格瑪;起搏器;功能鍛煉;依從性

中圖分類號：R318.11? 文獻標識碼：A? 文章編號：1009-816X（2019）04-0382-03

作為有效治療心臟起搏功能障礙和傳導阻滯的常見手段，永久起搏器植入術已被廣泛用于臨床治療，為防止起搏器導管移位，其傳統的護理方式以術后患側肢體制動占主導，但近年來永久起搏器植入術后患者因過度制動導致術側肩關節疼痛和活動障礙等問題日益突出，成為影響術后并發癥和生活質量的重要因素[1]。Korte等[2]研究顯示62%的起搏器植入術后患者曾出現肩痛和關節活動障礙等不適，國內研究顯示14.9%的患者出現上肢靜脈血栓[3]。通過查閱文獻發現起搏器術后早期功能鍛煉已受到關注[4～6]，但由于受患者焦慮、擔憂和“帶器生存”的不安全感等多因素影響[7]，其起搏器術后早期功能鍛煉的依從性較低。為此，本研究擬采用六西格瑪管理法，即定義-測量-分析-改進-控制5個階段進行管理，以期提高永久起搏器植入術后患者術側肢體功能鍛煉的依從性，減少術后并發癥，提高患者生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年1月至2018年12月在杭州市某三甲醫院心血管內科行永久起搏器植入術的患者120例作為研究對象，納入標準：（1）符合2008年ACC/AHA永久起搏器植入術的Ⅰ類或Ⅱa類適應證[8];（2）經左鎖骨下靜脈行永久單腔或雙腔起搏器植入患者;（3）有一定理解能力;（4）小學及以上文化程度;（5）同意參加本次研究，并簽署知情同意書。排除標準如下：（1）術前存在肢體活動障礙者;（2）術后存在嚴重并發癥，需絕對臥床休息者;（3）聽力和語言功能障礙者;（4）伴有其他嚴重急慢性疾病，如急性心肌梗死、腦出血、惡性腫瘤等。本研究共選取120例永久起搏器植入術的患者。采用便利抽樣法選取2018年1～6月的60例患者作為對照組，2018年7～12月的60例患者作為干預組。干預組男32例（53.33%），女28例（46.67%），年齡在60～83歲，平均（70.85±6.24）歲，文化程度小學29例（48.33%），中專17例（28.33%），高專11例（18.33%），本科3例（5%）;對照組60例，男30例（50.00%），女30例（50.00%），年齡62～85歲，平均（71.28±6.24）歲，文化程度小學23例（38.33%），中專19例（31.67%），高專12例（20.00%），本科6例（10.00%）;兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法：

1.2.1 定義階段：2018年1月成立六西格瑪管理小組，由心內科護士長作為負責人，科室護師、住院醫師及以上職稱的醫護人員共同組成永久起搏器植入術后患者六西格瑪管理小組，并制定小組職責和任務。其定義內容：永久起搏器植入術后患者依據功能鍛煉方法進行術側肢體功能鍛煉，每天未按規定時間與動作進行功能鍛煉或功能鍛煉的次數、動作不達標即為缺陷，六西格瑪管理小組確定導致功能鍛煉缺失的各種原因作為質量管理關鍵點。

1.2.2 測量階段：此階段主要對60例永久起搏器植入患者進行現況調查，調查內容包括：患者一般情況、術側肢體功能鍛煉知識知曉和依從情況。現況調查后發現存在以下問題：（1）患者對術側肢體功能鍛煉的主動意識薄弱;（2）患者因疼痛不敢進行術側肢體功能鍛煉;（3）護士對患者術側肢體功能鍛煉重要性的宣教欠缺;（4）護士對患者術側肢體功能鍛煉的監督力度不足;（5）在對該類患者術后護理管理上缺乏定期評價永久起搏器植入術后術側肢體功能鍛煉的工具和方法，以上因素均可造成患者術側肢體功能鍛煉缺失，引起肢體活動障礙等術后并發癥，影響患者生活質量。

1.2.3 分析階段：由六西格瑪管理小組通過頭腦風暴法，深入分析造成永久起搏器植入術患者術側肢體功能鍛煉依從性低的核心原因，通過因果關系繪制魚骨頭，分析出主要幾個關鍵點：見圖1。

1.2.4 改進階段：由小組成員根據原因分析結果，同時檢索國內外永久起搏器植入術后患者功能鍛煉的文獻，并將檢索出的結果進行反饋，最后由專家小組討論，確定永久起搏器植入術后患者術側肢體功能鍛煉的方法，并由護士和患者宣教術側肢體功能鍛煉的重要性，提高患者對功能鍛煉的意識，減少術側肢體活動障礙等術后并發癥的發生。具體方法如下：（1）手術當日：術后平臥位6h，6h后可取平臥位或左側臥位;術側肢體制動6小時，局部切口用沙袋壓迫6小時;握拳運動5～10分鐘/次，2次/d;腕關節活動5～10分鐘/次，2次/d;肘關節活動5～10分鐘/次，2次/d。（2）術后第1天：外展運動10～15分鐘/次，2～3次/d。（3）術后第2天：前屈運動10～15分鐘/次，2～3次/d。（4）術后第3天：后伸運動10～15分鐘/次，2～3次/d。（5）術后第4天：旋臂運動10～15分鐘/次，2～3次/d。（6）術后第5天：攀巖運動10～15分鐘/次，1～2次/d。（7）術后第6天：繞頭運動10～15分鐘/次，1～2次/d。同時，將功能鍛煉方法制作成表格形式掛于床頭，每日由責任護士按照表格指導并監督患者開展術側肢體功能鍛煉，提高患者主動功能鍛煉的積極性和依從性。

1.2.5 控制階段：對照組患者采用常規的功能鍛煉宣教法：主管護師每天巡視病房時對患者進行術后握拳、腕關節活動、屈伸運動的指導;干預組將功能鍛煉表掛于患者床頭，每日早上查房時由主管醫師及主管護師對患者進行功能鍛煉的宣教并記錄，下午主管護師巡視病房時記錄功能鍛煉的完成情況，每班護士接班時查看患者功能鍛煉表上的完成情況，對未完成者予以督促，確保患者及時完成術側肢體功能鍛煉。

1.3 評價：比較對照組和干預組永久起搏器植入術后患者術側肢體功能鍛煉的依從性，計算方式為永久起搏器植入術后術側肢體功能鍛煉依從人數占總人數的百分比。

1.4 統計學處理：應用SPSS23.0版軟件分析，計數資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究結果顯示永久起搏器植入術后患者術側肢體功能鍛煉的依從性干預組為90.00%，對照組為61.67%，經χ2檢驗，兩組患者術后不良反應無統計學差異（P>0.05），而兩組患者術側肢體功能鍛煉的依從性的差異具有統計學意義（P<0.01），見表1。

3 討論

永久起搏器主要用于心律失常、心臟收縮無力、心力衰竭等患者的治療。這部分人群中大多是老年人，比例占70%～80%[9]。目前永久起搏器植入術有較好的治療效果，但術后有時會出現電極脫位、術側肩關節疼痛、功能障礙等并發癥[10]，造成患者身心不適，影響其生活質量。原因主要與患者高齡、意識薄弱、患者因疼痛不愿意功能鍛煉、護士宣教不夠等有關，因此，對患者進行早期的功能鍛煉尤為重要。

六西格瑪管理法是企業中的一種管理方法，到目前為止已被廣泛的運用于護理管理中，也取得了一定的效果。主要通過綜合性的分析，持續改進服務提高患者滿意度，并對現有流程進行界定、測量、分析、改進、控制、消除流程缺陷和無價值作業，從而提高質量和服務水平。本研究將六西格瑪管理法應用于提高永久起搏器植入術后患者術側肢體功能鍛煉中，干預組患者術側肢體功能鍛煉的依從性有所提高，且兩組患者術側肢體功能鍛煉的依從性的差異具有統計學意義（P<0.01）。這對降低該類患者術后并發癥的發生，提高術后生活質量，改善患者焦慮、抑郁等情緒具有重要意義。綜上所述，六西格瑪管理模式運用于護理管理中效果較好，在提高起搏器植入后患者依從性，減少并發癥方面具有臨床推廣應用價值。

參考文獻

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[2]Korte T， Jung W， Schlippert U， et al. Prospective evaluation of shoulder-related problems in patients with pectoral cardioverter-defibrillator implantation[J]. Am Heart J，1998，135（4）：577-583.

[3]陳玉嬋，冷梅芳，熊海燕，等.情景式健康教育在永久性起搏器植入術后早期功能鍛煉中的應用[J].現代醫院，2017，17（4）：527-530.

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