胸痛中心建設在主動脈夾層診治中的作用分析

張超 閆永紅 徐俊蛟 陶新 楊曉秋

[摘 要] 目的 探討胸痛中心建設在主動脈夾層診治中的作用。方法 本院于2017年6月建設胸痛中心，按照中國胸痛中心標準運行，對所有胸痛患者登記診療時間節點和臨床資料。收集2017年6月至2018年9月主動脈夾層患者7例，作為胸痛中心組;同時收集胸痛中心建立前2016年2月至2017年5月的主動脈夾層患者6例，作為胸痛中心前組，比較分析胸痛中心建立前后兩組主動脈夾層患者一般資料、診療時間節點、臨床特點及轉歸等臨床資料。結果 胸痛中心組主動脈夾層患者平均首次心電圖時間（2.36±1.69）min，平均肌鈣蛋白檢測時間（16.76±3.73）min，平均CTA完成時間（28.61±5.74）min，平均診斷時間（41.76±21.42）min，平均接受治療時間（54.74±27.89）min。轉歸：5例成活，2例死亡，死亡率28.57%。胸痛中心前組主動脈夾層患者平均首次心電圖時間（36.47±11.37）min，平均肌鈣蛋白檢測時間（63.76±13.68）min，平均CTA完成時間（74.93±18.81）min，平均診斷時間（86.37±26.85）min，平均接受治療時間（97.67±31.38）min。轉歸：3例成活，3例死亡，死亡率50.00%。胸痛中心組患者各診療時間節點比胸痛中心前組明顯縮短（t=3.56～18.48，P<0.01）;胸痛中心組患者死亡率低于胸痛中心前組（t=3.91，P<0.01）。結論 胸痛中心建設能有效篩查和及時診斷主動脈夾層患者，顯著縮短主動脈夾層患者的診療時間，提高成活率。

[關鍵詞] 胸痛中心;主動脈夾層;心電圖;肌鈣蛋白

中圖分類號：R441.1? 文獻標識碼：A? 文章編號：1009-816X（2019）04-0358-02

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指主動脈內膜撕裂，血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈中膜，并延主動脈長軸方向擴展，導致主動脈管腔呈現真假兩腔的病理改變[1]。AD是心血管疾病的災難性危重急癥，如果不進行及時的治療，AD破裂的可能性很大，死亡率非常高[2]。臨床上，本病復雜多變，且隱蔽，常漏診、誤診，延誤診療。“胸痛中心”是通過多學科合作，為急性冠狀動脈綜合征（ACS）、AD、肺動脈栓塞和張力性氣胸等以急性胸痛為主要臨床表現的急危重癥患者提供快速診療的綠色通道，最終降低胸痛患者的死亡率[3]。我院于2017年6月正式成立胸痛中心，建立院內綠色通道、制定胸痛救治流程圖、建立區域協同響應機制、建立胸痛專用數據庫及其質控體系;將所有急性胸痛患者的時間管理數據及臨床資料錄入急性胸痛專用數據庫。本文旨在探討胸痛中心建設在AD診治中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2017年6月至2018年9月我院胸痛中心AD患者7例，作為胸痛中心組，其中男5例，女2例，年齡23～82歲，平均（57.27±16.36）歲。同時收集胸痛中心建立前2016年2月至2017年5月的AD患者共6例，作為胸痛中心前組，其中男4例，女2例，年齡24～83歲，平均（57.49±15.42）歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者均行主動脈CT血管造影（CTA）確診。記錄AD患者一般資料、診療時間節點、臨床特點及轉歸等資料。

1.2 方法：

1.2.1 胸痛患者診療流程：胸痛患者至急診預檢，預檢護士帶領患者至搶救室胸痛患者專用床位，即刻行心電圖（EKG）檢查，首次醫療接觸（first medical contect，FMC）至EKG完成時間10分鐘內;同時行心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，CTN）床邊檢測，FMC至CTN檢測完成時間20分鐘內;呼叫急診醫師閱讀EKG并診療患者，對于排除ACS且高度懷疑AD或肺動脈栓塞的患者，立即行CTA檢查，30分鐘內完成。

1.2.2 診斷標準：所有患者均行主動脈增強CTA檢查發現主動脈真假腔確診。De Bakey分型，根據夾層的起源及受累的部位將AD分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型：夾層起源于升主動脈，擴展超過主動脈弓到降主動脈，甚至腹主動脈;Ⅱ型：夾層起源并局限于升主動脈;Ⅲ型：病變起源于降主動脈，并向遠端擴展，直至腹主動脈[4]。

1.3 統計學處理：應用SPSS18.0版統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床特點及分型比較：胸痛中心組患者7例，年齡分布：其中大于50歲患者5例（71.43%），小于50歲患者2例（28.57%）。相關病史：有高血壓病史4例（57.14%），動脈粥樣硬化病史2例（28.57%），糖尿病病史1例（14.29%）。發病誘因：劇烈運動3例，情緒激動2例，無明確誘因2例。臨床表現：劇烈胸痛發病5例（71.43%），腹痛2例（28.57%）。影像學檢查：7例患者均行增強CTA檢查，發現主動脈真假腔確診;誤診2例：1例誤診為ACS，行心臟超聲檢查懷疑AD行增強CTA檢查明確AD;1例誤診為急腹癥，留觀無緩解，行增強CTA檢查明確AD。臨床分型：De BaKeys分型Ⅰ型4例（57.14%），Ⅱ型2例（28.57%），Ⅲ型1例（14.29%）。胸痛中心前組患者6例，年齡分布：其中大于50歲患者4例（66.67%），小于50歲患者2例（33.33%）。相關病史：有高血壓病史3例（50.00%），動脈粥樣硬化病史2例（33.33%），糖尿病病史1例（16.67%）。發病誘因：劇烈運動3例，情緒激動2例，無明確誘因1例。臨床表現：劇烈胸痛發病4例（66.67%），腹痛2例（33.33%）。影像學檢查：6例患者均行增強CTA檢查，發現主動脈真假腔確診。臨床分型：De BaKeys分型Ⅰ型3例（50.00%），Ⅱ型2例（33.33%），Ⅲ型1例（16.67%）。兩組患者年齡分布、相關病史、發病誘因、臨床表現、影像學和臨床分型差異無統計學意義。

2.2 兩組患者診療時間節點和死亡率比較：胸痛中心組患者平均首次EKG時間、平均CTN檢測時間、平均CTA完成時間、平均診斷時間、平均接受治療時間均較胸痛中心前組患者明顯縮短（P<0.01）;胸痛中心組患者死亡率低于胸痛中心前組患者（P<0.01），見表1。

3 討論

AD是急診內科最兇險的疾病之一，急性期死亡率高達50%，漏診、誤診的后果極其嚴重[5]。所以，及時早期診斷治療至關重要。我院于2017年6月成為中國胸痛中心建設單位，達到了有效地篩查和及時診斷AD患者，顯著縮短AD患者的診療時間，提高AD患者成活率。本研究突出了AD的發病特點：（1）發病率與年齡呈正相關，男性較女性多發[4]。（2）臨床表現多樣。以劇烈胸痛和腹痛為主。具體疼痛的部位與夾層累及的位置有關，經過增強CTA證實夾層發生在升主動脈和降主動脈者臨床常表現為胸痛，夾層發生在腹主動脈者表現為腹痛，且隨著夾層的擴展，疼痛部位發生相應改變。疼痛程度因夾層的部位和個體痛域不同而表現疼痛程度不一。（3）疾病隱蔽，容易漏診、誤診。AD往往比較隱蔽，需要鑒別診斷的疾病較多，如ACS、肺動脈栓塞、張力性氣胸等。同時病情發展迅速，且很多醫院不能提供急診增強CTA檢查，而且年輕的醫生往往對AD的認識不足，常常造成漏診、誤診。（4）病情極度兇險，文獻報道主動脈夾層患者超急性期死亡率59.30%[6]。本研究顯示胸痛中心前組死亡率50.00%，胸痛中心組死亡率28.57%，同樣反映AD病情兇險，死亡率高的特點。因此，如何有效地篩查和及時診斷AD患者，縮短AD患者的診療時間，同時避免漏診、誤診，是提高患者成活率的關鍵。“胸痛中心”是通過多學科合作，建立完善的制度和流程，嚴格的診療時間節點，為ACS、AD、肺動脈栓塞和張力性氣胸等急性致命性胸痛患者提供快速準確的篩查和診斷及危險評估，并依據指南進行規范化的治療，最終降低急性胸痛患者的死亡率[7]。本文發現胸痛中心建設能夠顯著縮短AD患者的診療時間，提高AD患者成活率。

綜上所述，胸痛中心建設能夠以完善的流程，嚴格的時間節點要求，快速地篩查和及時診斷AD患者，顯著縮短AD患者的診療時間，同時最大限度地避免漏診、誤診，提高AD患者成活率。

參考文獻

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