我院PIVAS審方平臺的優化與實踐

王絢 胡雅慧 趙耀 仇錦春

中圖分類號 R952 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）03-0303-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.03.04

摘 要 目的：優化我院靜脈用藥調配中心（PIVAS）審方平臺，為兒科臨床安全、有效、合理用藥提供參考。方法：收集整理我院醫師的不合理用藥記錄、處方點評記錄等，并查閱藥品說明書、《中國國家處方集：化學藥品與生物制品卷（兒童版）（2013）》等資料，編訂我院PIVAS審方指南；在此基礎上，優化PIVAS審方平臺；以日均醫囑審核時間、所需審方藥師數、日均與臨床醫師電話溝通次數、日均不合理醫囑條數、不合理醫囑檢出率為指標評價優化前后的審方效率及準確率。結果：編訂的PIVAS審方指南簡單明了、查閱方便；優化并實施PIVAS審方平臺后，日均醫囑審核時間、所需審方藥師數、日均與臨床醫師電話溝通次數、日均不合理醫囑條數分別減少33.33%、50.00%、57.89%、57.14%，不合理醫囑檢出率由1.38%降至0.54%，差異均有統計學意義（P<0.05），表明審方效率及準確率明顯提升。結論：優化后的PIVAS審方平臺可顯著提高醫囑審核的規范性及合理用藥水平，有利于兒科臨床有效合理用藥。

關鍵詞 靜脈用藥調配中心；審方指南；中心審方平臺；醫囑審核；兒科；合理用藥

ABSTRACT OBJECTIVE： To optimize prescription audit platform of PIVAS in our hospital， and to provide reference for rational drug use in pediatric department. METHODS： The records of irrational drug use and prescription comment record of physicians were collected and sorted out. Retrieved from drug instruction， Chinas National Prescription Collection： Chemicals and Biological Products Volume （Childrens Edition） （2013） and other data， PIVAS prescription audit guideline of our hospital was filed. Based on it， PIVAS prescription audit platform was optimized. The efficiency and accuracy of prescription audit were evaluated using average daily medical order audit time， the number of audit pharmacists， average daily number of telephone communication with clinicians， average daily number of irrational medical orders， the detection rate of irrational medical order as indexes. RESULTS： The revised PIVAS prescription audit guideline is simple and easy to consult. After optimizing and implementing PIVAS prescription auditor platform， average daily medical order audit time， the number of audit pharmacists， average daily number of telephone communication with clinicians， average daily number of irrational medical orders decreased by 33.33 %， 50.00 %， 57.89 %， and 57.14 %， respectively； the detection rate of irrational medical orders decreased from 1.38% to 0.54%， with statistical significance （P<0.05）， which indicated the efficiency and accuracy of prescription audit were improved significantly. CONCLUSIONS： The optimized PIVAS prescription audit platform can significantly improve the standardization of medical order audit and the level of rational drug use， and contribute to rational drug use in pediatric department.

KEYWORDS Pharmacy intravenous admixture service； Prescription audit guideline； Central prescription audit platform； Medical order audit； Pediatrics； Rational drug use

靜脈用藥調配中心（Pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）的建立在提高醫院靜脈輸液的調配質量和保障患者的用藥安全方面發揮了重要作用；隨著醫藥科技的迅速發展，PIVAS的日常工作也趨于信息化、自動化與智能化，中心審方系統也應運而生[1]，但以知識庫為主的PIVAS中心審方系統仍存在著一定局限性[2]，如存在醫囑攔截提示過多、判斷過于機械、未結合患者實際用藥信息、未結合醫院具體情況等諸多問題[3-7]。

我院為三級甲等兒童綜合性醫院，自動審方系統主要依照默認設置的用藥規則進行審方，但由于系統中嵌入的規則內容不完整，只能篩選審核出部分有問題的醫囑，未能實現事前攔截、事中干預、事后監測的用藥全過程信息化管理，大部分醫囑仍需要藥師逐條審核，對藥師知識儲備的全面性和專業性提出了挑戰。為減少用藥差錯，使醫囑審核標準化、同質化、規范化，提高審方藥師的醫囑審核水平及我院合理用藥水平，我院PIVAS組織經驗豐富的臨床藥師團隊，依據藥品說明書、專業書籍及兒科循證指南，編訂了我院《靜脈用藥調配中心審方指南》（以下簡稱“PIVAS審方指南”），并在此基礎上優化PIVAS審方平臺，現詳細介紹如下。

1 我院PIVAS審方指南的編訂

1.1 規范PIVAS接收醫囑的范圍

PIVAS接收全院所有科室中醫囑用法為靜脈滴注的長期醫囑，包括當日長期醫囑、次日長期醫囑；接收臨時醫囑僅包括細胞毒性藥品和全腸外營養液的臨時醫囑；然后按照藥品藥理作用機制，將PIVAS中的靜脈用藥分為電解質平衡類藥、腸外腸內營養藥、抗感染藥、呼吸系統藥、消化系統藥、心血管系統藥、細胞毒性藥、神經系統藥、中藥注射劑和其他類。

1.2 編訂PIVAS審方指南

收集并整理我院審方藥師日常記錄中的不合理用藥記錄、臨床醫護溝通記錄、處方點評記錄等資料，并查閱相關資料，如藥品說明書、《中國國家處方集：化學藥品與生物制品卷（兒童版）（2013）》《中國醫師藥師臨床用藥指南（第2版）》、2015年版《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》《432種中西藥注射劑臨床配伍應用檢索手冊（第4版）》、2010年版《臨床靜脈用藥調配與使用指南》、UpToDate數據庫、Micromedex數據庫等，再將出現頻次較高的不合理醫囑及臨床待商榷或有爭議的藥品用法用量進行歸納匯總。將每一種藥品按照序號、藥品通用名、規格、溶劑、用法用量、配伍禁忌、貯存條件、穩定性、參考資料來源等項目進行歸納整理后編訂（若出現指標沖突時，經藥學部合理用藥小組集體評議討論后決定），最終形成內容簡單明了、方便查閱的PIVAS審方指南。

結合配制實踐及臨床習慣，PIVAS審方指南還重點歸納了只能用0.9%生理鹽水（NS）或5%葡萄糖注射液（5%GS）作為溶劑的藥品及其終濃度要求、配伍禁忌等內容，PIVAS審方指南中兒科常用藥品溶劑及終濃度要求（節選）見表1，PIVAS審方指南中兒科常用注射劑配伍禁忌及穩定性（節選）見表2。

鑒于兒科用藥的特殊性，在PIVAS審方指南中歸納了PIVAS常用注射劑的兒科用藥劑量，包括日劑量、日極劑量、推薦用藥頻率、年齡要求、輸注時間及滴速，以規范兒科臨床的用法用量，PIVAS審方指南中兒科常用藥品用藥劑量（節選）見表3；歸納了全胃腸外營養液的基本審方要點，包括離子濃度要求、氨基酸選擇要求、脂溶性維生素選擇要求等，PIVAS審方指南中兒科全胃腸外營養液審方要點（節選）見表4。

為保證醫囑中開具的液體量能完全加入到輸液袋中，本研究組向廠家征詢不同裝量輸液袋中可以加入的最大液體量并做試驗核對，確定了不同輸液袋能加入的最大液體量，以加強醫師醫囑開具和藥師審方的規范性，如50 mL輸液袋最大加入量為50 mL，100 mL輸液袋最大加入量為50 mL，250 mL輸液袋最大加入量為80 mL，500 mL輸液袋最大加入量為100 mL。

2 PIVAS審方平臺的優化與實踐

我院原有PIVAS審方平臺存在著一些缺點，表現為：（1）醫囑審核智能化程度不足。僅依據藥品說明書中兒童用法用量信息進行醫囑審核，不能勝任復雜的用藥環境和用藥安全需求；（2）頻繁出現無效警示。由于原審方系統的局限性，經常出現無效警示，使醫師習慣性忽略警示信息提示，從而大大降低審方平臺的審核作用。因此，在編訂的PIVAS審方指南的基礎上，我院從2017年3月開始逐步優化PIVAS審方平臺，并進行應用。且PIVAS審方平臺與住院藥房審方平臺業務并不重疊，住院審方平臺側重于對藥品選擇、用法用量等進行審查，判斷醫囑用藥是否安全、合理、有效，而PIVAS審方平臺側重于從藥品調配到使用的后續流程審查管控。

2.1 PIVAS審方平臺功能模塊的組成

PIVAS審方平臺包含4個模塊，審方模塊（根據PIVAS審方指南設計）、規則設定模塊、處方點評模塊、查詢統計模塊。PIVAS審方平臺界面示例見圖1。

2.1.1 審方模塊 醫囑審查的內容包括是否有配伍禁忌、藥物是否相互作用、是否超劑量使用（年齡、體質量或體表面積換算）、給藥途徑是否適宜、給藥頻次是否適宜、是否有特殊人群（兒童）使用禁忌等。PIVAS審方專用軟件系統與醫院信息系統（HIS）對接獲取醫囑信息后，根據維護的系統規則，會對異常醫囑進行自動攔截并說明未通過的依據。對于有爭議的醫囑及系統警示醫囑，審方藥師有必要結合PIVAS審方指南進行人工審核，并定期抽取由審方軟件自動通過的醫囑進行人工復核，以避免審方軟件內容更新不及時、審核內容不全面、軟件內部錯誤等問題。審核通過的醫囑將進入藥品配發環節；不合理的醫囑，及時與醫師溝通，醫師修改后重新審核。

2.1.2 規則設定模塊 在審方平臺界面有審核人員設定、全醫囑審核開通、系統管理等。審方平臺在醫師工作站即在醫師開醫囑時自動啟動，通過審方規則（參照PIVAS審方指南制訂）設定對不合理醫囑進行攔截與提示。通過系統預設的數據維護窗口，藥師可以根據日常工作中發現藥物的調配實踐、臨床反饋、藥物相互作用等，不斷完善配伍禁忌表，降低審方藥師人工審方的條目數，也可不斷更新審方指南。此外，通過軟件的“藥品附加條件”功能對在庫藥品的貯存環境及藥品性質進行維護，比如對“高警示”“避光”“冷藏”“需皮試”等用藥信息在輸液標簽上作出文字提示。

2.1.3 處方點評模塊 結合PIVAS審方指南設定相應點評規則進行處方點評，點評規則包括干預規則（絕對禁忌規則和相對禁忌規則）、審方規則以及其他需要關注的臨床用藥問題。通過規則分級，調用結構化的藥學決策知識庫，從事后點評分析角度對醫囑或處方的合理性進行判定，加強審方，確保藥物在臨床使用的合理性。每月初藥學部定期在本系統中對上個月的醫囑進行分類點評和人工復查，進一步驗證審方軟件有無錯審、漏審。

2.1.4 查詢統計模塊 PIVAS審方平臺為藥師提供藥品說明書、計算調整用藥劑量等功能，此外還具備供醫務處、藥學部、護理部等其他管理部門使用的統計回顧功能。

2.2 實踐效果評價

2.2.1 提高審方效率和審方準確率 我院審方藥師2017年9月4日-6日醫囑審核總量在3 600條左右，人均醫囑審核量約600條。審方藥師的知識儲備參差不齊，對藥品用法用量等醫囑審核標準和把握程度不一致，偶爾會出現同一條醫囑，有人審核通過有人審核拒絕的情況，并且以往人工逐一審核比較耗時，依靠人工做出標示易遺漏，采用優化后的PIVAS審方平臺，日均醫囑審核時間、所需審方藥師數、日均與臨床醫師電話溝通次數、日均不合理醫囑條數分別減少33.33%、50.00%、57.89%、57.14%，差異均有統計學意義（P<0.05），表明審方效率及審方準確率明顯提升。PIVAS審方平臺優化前后相關工作指標比較見表5。

2.2.2 減少不合理醫囑檢出率 通過執行規范化的PIVAS審方指南，提升了藥師醫囑審核水平及不合理醫囑的干預力度。遇到模棱兩可的問題醫囑時，藥師能依據指南迅速判定醫囑合理性，與臨床醫師溝通，逐步做到精準判定和及時干預。據統計，優化前（2016年3月-2017年2月）不合理醫囑檢出率為1.38%（5 040/365 217），優化后（2017年3月-2018年2月）不合理醫囑檢出率為0.54%（2 165/400 925），差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2.3 提升藥學服務的質量 PIVAS審方指南統一了靜脈輸液的醫囑審核標準，降低了不合理醫囑的發生率，減少了因審核標準不統一造成的臨床用藥困擾，逐步形成具有兒科特色的PIVAS醫囑審核指南，且實施效果顯著。該指南內容詳實、數據準確、方便查閱、切合臨床，具有很強的實用性，通過羅列靜脈用藥的用法用量、溶劑、配伍禁忌、藥物相互作用等相關內容，滿足了處方審核、臨床溝通及不合理用藥分析等需求，逐步使得審方工作標準化、同質化、規范化，不僅整體提升了PIVAS的藥學服務能力，還提高了藥師隊伍的專業知識水平及臨床科室對藥學工作的認可度。目前，PIVAS審方指南已成為我院PIVAS制度管理體系、藥師業務培訓體系及科室質量控制體系的一部分，可為PIVAS的應用奠定基礎。

3 討論

近些年，很多醫院陸續建立和推行了符合自己醫院特色的PIVAS醫囑審核模式[8-9]，如某醫院從信息系統反饋的角度入手，在通用PIVAS-MATE軟件的基礎上對退藥、醫囑查詢、信息匯總等環節進行了修改和優化，提高了PIVAS的運轉效率[10]。我院新編訂的PIVAS審方指南系統全面地總結了PIVAS 165種靜脈用藥品種的相關資料，可作為指導和規范藥師審方行為的依據和標準，是保證藥師審方同質化、標準化、規范化的有力保障；在此基礎上優化了我院PIVAS審方平臺，提高了審方效率、審方準確率及藥學服務質量，可全方位地保障患者的用藥安全，不僅實現了事前攔截、事中干預、事后監測的用藥全過程信息化管理，還可為其他兒童專科醫院PIVAS建設提供借鑒。

因為PIVAS審方平臺尚不能實現個體化用藥監測等，尤其對于聯合用藥和全胃腸外營養液的審核往往提示內容有誤；所以，醫囑審核還需要審方藥師以其全面、專業的知識，兼以同質化的審方標準來彌補系統的不足。由于設定的規則是相對機械和固定的，無法做到靈活處理，出現漏洞和不合理之處是難以避免的。為解決這一問題，一方面，需要配備專業素質過硬的藥師團隊，為安全合理用藥提供保證；另一方面，還需重點兼顧兒童特殊的生理特征及用藥特點，結合我院藥品分級分類對用藥合理性進行維護，不斷優化審方指南和審方平臺，促進兒科臨床合理用藥。

參考文獻

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（收稿時間：2018-09-13 修回時間：2018-11-22）

（編輯：唐曉蓮）