某“三甲”醫院住院患者質子泵抑制劑醫囑點評軟件的設計及應用

宋瑞 汪燕燕 劉正躍 王學彬 許杜娟

中圖分類號 R952；R975+.2 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）03-0417-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.03.27

摘 要 目的：設計質子泵抑制劑（PPI）醫囑點評軟件，促進臨床合理用藥。方法：根據某“三甲”醫院（以下簡稱“樣本醫院”）住院患者PPI（以PPI注射劑為例）使用情況設計醫囑點評軟件的點評流程，在此基礎上，與計算機工程師協作開發住院患者PPI醫囑點評軟件；以不合理用藥檢出率及人均耗時為指標，對比軟件點評和人工點評的效果，并利用軟件事前點評樣本醫院2018年2月靜脈用藥調配中心PPI注射劑擺藥醫囑及回顧性點評2015年1月-2017年12月期間住院患者PPI注射劑不合理用藥情況（均包括不合理的治療用藥、預防用藥及無指征用藥）。結果：設計的PPI醫囑點評軟件包括用戶和任務（定時點評）、系統設置、確認審核（對軟件自動點評的結果進行復核）、報告導出4個模塊。與人工點評相比，軟件點評的不合理用藥檢出率（69.50% vs. 77.00%）無顯著差異（P>0.05），人均耗時（9.25 min vs. 1.50 min）顯著縮短（P<0.05）；在事前點評應用中，不合理治療用藥27條（2.23%）、不合理預防用藥318條（26.24%）、無指征用藥602條（49.67%）；在回顧性點評應用中，不合理治療用藥4 884條（2.68%）、不合理預防用藥50 399條（27.67%）、無指征用藥 85 106條（46.72%）。結論：PPI醫囑點評軟件的應用縮短了藥師點評時間，提高了點評效率，促進了PPI臨床合理用藥。

關鍵詞 質子泵抑制劑；醫囑點評；軟件設計；合理用藥

ABSTRACT OBJECTIVE： To design Proton pump inhibitor （PPI） medical order evaluation software， and to promote rational drug use in clinic. METHODS： According to the use of PPI （PPI injection as an example） of inpatients in a Third Grade Class A hospital （hereinafter referred to as "sample hospital"）， the evaluation process of medical order evaluation software was designed. On this basis， medical order evaluation software for inpatients was developed in collaboration with computer engineers. Taking the detection rate of irrational drug use and the time consuming per capita as indicators， the effects of software evaluation and manual evaluation were compared. Dispensing medical orders of PPI injection in PIVAS of sample hospital was evaluated with the software pre-evaluation in Feb. 2018. Irrational use of PPI injection （including irrational medication for treatment， prevention and non-indication） in the inpatients was evaluated retrospectively during Jan. 2015-Dec. 2017. RESULTS： The software of PPI audit includes four modules：users and tasks （timing audit）， system settings， confirmation of audit results （check the results audited by the software automatically） and reports exporting. Compared with manual evaluation， there was no significant difference in detection rate of irrational drug use in software audit （69.50% vs. 77.00%， P>0.05）； the time consuming per capita was shortened significantly （9.25 min vs. 1.50 min， P<0.05）. In the application of pre-evaluation， 27 （2.23%） were irrational for treatment， 318 （26.24%） were irrational for prevention and 602 （49.67%） for non-indications. In the application of retrospective review， 4 884 （2.68%） were irrational medication for treatment， 50 399 （27.67%） irrational medication for prevention and 85 106 （46.72%） medication without indications. CONCLUSIONS： The application of PPI medical order evaluation software shortens the time of pharmacist's evaluation， improves the efficiency of evaluation， and promotes the rational use of PPI in clinic.

KEYWORDS Proton pump inhibitor； Medical order； Software design； Rational drug use

質子泵抑制劑（Proton pump inhibitor，PPI）是治療消化系統酸相關性疾病的常用藥物。相關研究發現，在使用PPI的患者中，有46%～61%的患者存在過度用藥的現象[1-3]，部分省份已經開始加強對PPI的使用監控[4-5]。PPI的不合理使用，不但會加重患者的經濟負擔，而且還會導致各種不良反應的發生。最近的研究表明，長期、大劑量使用PPI與肺炎、骨折、低鎂血癥、自發性細菌性腹膜炎、艱難梭菌感染、肝腎功能損傷等多種疾病的發生具有相關性[6-8]；還有一些回顧性研究提示，PPI與老年人病死率之間也存在一定的聯系[9-12]。由于PPI使用患者基數龐大，絕大多數醫院均采用抽樣的方法進行相關醫囑、處方點評[13-15]，不但工作繁重，而且抽樣數量往往較小，不能覆蓋所有的PPI患者，從而導致點評結果不能完全反映整體情況。本文旨在設計開發PPI專項輔助醫囑點評軟件，實現住院患者PPI醫囑點評的高效化，并逐步實現PPI住院醫囑的前置審核，從而促進PPI在臨床的合理使用。

1 資料來源

患者資料源自2015-2017年期間某“三甲”綜合醫院（下稱“樣本醫院”）信息系統（HIS）中的出院患者記錄，包括患者年齡、性別、診斷、醫囑、收費及手術等患者的基本信息和相關醫療信息。由于PPI注射劑在該院總體PPI的使用中占比較高（91.62%），且口服制劑涉及較多的出院帶藥情況，無法準確統計療程、用量等信息，故本研究重點關注PPI注射劑的使用情況。

2 PPI醫囑點評軟件的設計及應用

2.1 PPI醫囑點評軟件的點評流程設計

通過閱讀文獻和PPI藥品說明書等資料[13-16]，并結合樣本醫院的實際情況，根據PPI的適應證，將PPI合理用藥分為治療用藥（治療消化道酸相關性疾病）、預防用藥（預防應激性潰瘍及出血），不合理用藥即無指征用藥及其他不合理用藥情況（療程、劑量等不合理）；在此基礎上，建立PPI合理用藥的標準，PPI合理用藥標準（節選）見表1；根據PPI合理用藥標準設計的PPI醫囑軟件點評流程見圖1。

2.2 開發PPI醫囑點評軟件

藥師與計算機工程師溝通，依據圖1的流程設計，明確軟件功能需求，確定各個功能模塊的具體業務要求，使軟件能依據內建的評價標準、流程自動篩選和評價住院患者PPI用藥的合理性。為確保安全性，軟件的開發測試均在外部測試環境中進行，安裝部署和更新交由信息科依照醫院信息安全的管理規定進行操作。軟件服務器部署在HIS局域網中，與外網物理隔絕，通過Oracle客戶端與HIS系統數據庫連接。為了降低本軟件對HIS服務器的影響，軟件自建數據庫MySQL 5.5.19版本用于存放產生的點評結果及其他的配置、評價標準等，患者的醫療相關信息從HIS數據庫直接讀取。軟件開發采用瀏覽器/服務器模式（Browser/Server，B/S），開發語言為PHP、HTML、JavaScript等。PPI醫囑點評軟件界面示例見圖2。

如圖2所示，系統主要設計了用戶和任務、系統設置、確認審核、報告導出4個模塊。（1）用戶和任務：管理員可以管理其他用戶的賬戶，如分配藥師負責點評的科室；該系統可選擇手動和自動檢索，如點評任務設定好后，每天凌晨可在后臺自動抓取前一天出院患者信息，并篩選出使用PPI的患者，然后自動按照相關規則評價并保存結果；（2）系統設置：可設置與HIS數據庫連接的相關參數或進行系統的開關控制；（3）確認審核：藥師可選擇性對軟件點評的結果進行復核確認，本模塊同時還調取了HIS中患者的診斷、醫囑、手術、護理、病程等記錄信息，并集成顯示以方便藥師點評確認；（4）報告導出：可按科室名或患者名進行選取后，將點評結果格式化導出和打印。

2.3 PPI醫囑點評軟件的應用

2.3.1 PPI醫囑點評軟件與人工點評比較 以患者在數據庫中的唯一數字編號，按照等距隨機抽樣原則，抽取2015-2017年住院患者PPI注射劑醫囑600條進行該軟件的測試。測試分為兩組，人工組由3位中級職稱臨床藥師組成，每人點評200條；機器組由3位中級職稱臨床藥師使用PPI醫囑點評軟件先進行自動點評，然后再由本人復核，每人點評200條。兩組點評完畢后由2位高級職稱臨床藥師對600條點評結果逐一復核，然后評價兩組點評結果的不合理用藥檢出率和人均耗時情況。

2.3.2 PPI醫囑點評軟件應用于事前點評 使用本軟件對靜脈用藥配置中心2018年2月24-26日收到的擺藥申請進行事前點評，并與靜脈用藥調配中心藥師人工審核的不合理用藥情況進行比較。

2.3.3 回顧性點評2015-2017年住院患者PPI使用情況 在PPI醫囑點評軟件用戶與任務板塊，設置相關條件，使軟件自動點評2015-2017年期間樣本醫院住院患者PPI使用情況，然后統計不合理用藥情況。

2.4 PPI醫囑點評軟件的應用效果

2.4.1 PPI醫囑點評軟件與人工點評比較結果 經過臨床藥師、相關科室醫師以及計算機工程師對相關規則及判斷條件等的不斷修改和完善，在600條PPI注射劑醫囑的測試點評中，經過專家復核得出不合理用藥（包括不合理預防用藥、不合理治療用藥、無指征用藥）共447條（74.50%）；人工組點評不合理用藥417條（69.50%）；軟件組點評不合理用藥462條（77.00%），經藥師復核后不合理454條（75.67%）。藥師使用點評軟件輔助點評一例患者平均耗時（1.50±0.15） min，人工點評一例患者平均耗時（9.25±0.48） min，由此可知使用點評軟件后點評的耗時明顯低于人工點評，且差異有統計學意義（P<0.05），但點評結果無顯著性差異。2種方式點評的相關指標對比見表2。

2.4.2 事前點評測試 靜脈用藥配置中心共收到2 636條PPI擺藥申請，涉及患者848人，醫囑1 212條，靜脈用藥調配中心審方藥師按日常人工審方模式審核（主要審核藥品配伍禁忌、單次劑量），未發現不合理使用情況。軟件點評1 212條PPI醫囑結果：不合理治療用藥27條（2.23%）、不合理預防用藥318條（26.24%）、無指征用藥602條（49.67%）。

2.4.3 2015-2017年住院患者PPI醫囑點評結果 經PPI醫囑點評軟件統計，2015-2017年共有182 157條住院患者PPI注射劑醫囑，不合理用藥共140 389條（77.07%），其中不合理治療用藥4 884條（2.68%）、不合理預防用藥50 399條（27.67%）、無指征用藥85 106條（46.72%）。點評軟件耗時約5 h，平均0.1 s/條，PPI醫囑點評軟件回顧性點評結果見表3。

3 討論

通過點評結果發現，樣本醫院的PPI不合理使用現象突出。回顧性點評2015-2017年住院患者PPI注射劑的整體使用情況，不合理用藥占比77.07%，其中預防用藥和無指征用藥合計占比74.39%，是不合理治療用藥占比（2.68%）的28倍，提示樣本醫院應該重點關注PPI預防用藥和無指征用藥，并且在加強相關合理用藥宣教的同時，還應強化監管力度。PPI注射劑的濫用、過度使用和不合理使用在給患者健康帶來安全風險的同時，也加重了患者和醫保的財政負擔，為此2017年國家和各地醫保都先后加強對PPI注射劑的使用限制，限有說明書標明的疾病診斷，且有禁食醫囑或吞咽困難的患者[16]。

為確保PPI注射劑在臨床的合理應用，樣本醫院迫切需要建立更加完善的PPI合理用藥標準，并在制度上和技術手段上加強干預和監管，從而規范合理用藥，改善其臨床使用現狀。藥師參與相關的醫囑或處方點評是促進其合理用藥、保障用藥安全行之有效的措施，也順應了國家醫藥改革的要求，是藥師在醫療團隊中所應承擔的職責。在2018年7月國家衛生健康委員會下發的《關于印發醫療機構處方審核規范》[17]中明確規定：“所有處方均應當經審核通過后，方可進入劃價收費和調配環節，未經審核通過的處方不得收費和調配”“藥師是處方審核工作的第一責任人，藥師應當對處方各項內容進行逐一審核。醫療機構可以通過相關信息系統輔助藥師開展處方審核”。通過本研究的結果發現，樣本醫院PPI注射劑使用患者基數龐大，不合理用藥較為嚴重，無論是事后點評還是事前審核，依靠傳統的工作模式已經無法滿足需求。我國市場上藥物品種眾多，每種藥的處方和用量都不盡相同，每家醫院的用藥習慣也不一樣，市場上的相關合理用藥知識庫無法滿足醫院的個性化需求。藥師經PPI醫囑點評軟件事后點評結果出發，總結用藥經驗，查找問題，并根據本院的實際情況將這些經驗提煉成規則，最后總結為標準，可為醫療機構完善處方/醫囑的事前和事后點評提供模式參考。

參考文獻

[ 1 ] MCDONALD EG， JONES J， GREEN L， et al. Reduction of inappropriate exit prescrip-tions for protonpump inhibitors： a before-after study using education paired with aweb-based quality improvement tool[J]. J Hosp Med，2015，10（5）：281-286.

[ 2 ] HAMZAT H， SUN H， FORD JC， et al. Inappropriate prescribing of proton pump inhibitors in older patients： effects of an educational strategy[J]. Drugs Aging，2012，29（8）：681-690.

[ 3 ] HEIDELBAUGH JJ， GOLDBERG KL， INADOMI JM. Magnitude and economic effect of overuse of anti secretory therapy in the ambulatory care setting[J]. Am J Manag Care，2010，16（9）：e228-e234.

[ 4 ] 劉翌，閆峻峰.省級藥事質控中心在重點監控藥品監管中的作用[J].中國藥房，2017，28（4）：458-462.

[ 5 ] 何瑾，龍曉東，柳汝明，等.云南省醫療機構輔助治療藥品重點監控品種使用情況調查分析[J].中國藥房，2017，28（8）：1034-1037.

[ 6 ] LAHEIJ RJ， STURKENBOOM MC， HASSING RJ， et al. Risk of community-acquired pneumonia and use of gastric acid-suppressive drugs[J]. JAMA，2004，292（16）：1955-1960.

[ 7 ] YANG YX， LEWIS JD， EPSTEIN S， et al. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture[J]. JAMA，2006，296（24）：1947-1953.

[ 8 ] DIAL S， DELANEY JAC， BARKUN AN， et al. Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community acquired clostridium difficile-associated disease[J]. JAMA，2005，294（23）：1989-1995.

[ 9 ] KIEBOOM BC， KIEFTE-DE JONG JC， EIJGELSHEIM M， et al. Proton pump inhibitors and hypomagnesemia in the general population：a population-based cohort study[J]. Am J Kidney Dis，2015.DOI：10.1053/j.ajkd.2015.05. 012.

[10] MIN YW， LIM KS， MIN BH， et al. Proton pump inhibitor use significantly increases the risk of spontaneous bacterial peritonitis in 1965 patients with cirrhosis and ascites：a propensity score matched cohort study[J]. Aliment Pharmacol Ther，2014，40（6）：318-325.

[11] MAGGIO M，CORSONELLO A， CEDA GP， et al. Proton pump inhibitors and risk of 1-year mortality and prehospitalization in older patients discharged from acute care hospitals[J]. JAMA Intern Med，2013，173（7）：518- 523.

[12] TERAMURA-GR?NBLAD M， BELL JS， P?YSTI MM， et al. Risk of death associateed with use of PPI in three cohorts of institutionalized older people in Finland[J]. J Am Med Dir Asoc，2010.DOI：10.1016/j.jamda.2012.03.003.

[13] 姚敏，徐艷艷，梅丹，等. 2013-2015年我院質子泵抑制劑使用情況分析[J].中國醫學創新，2016，13（29）：76-79.

[14] 李春彥，張杰，汪小惠，等. 3005例住院患者質子泵抑制劑應用調查與分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2017，17（3）：406-409.

[15] 楚建杰，樊婷婷，姚敏娜，等.我院骨科患者圍術期質子泵抑制劑預防應激性潰瘍的合理性分析[J].中國藥房，2017，28（32）：4483-4487.

[16] 袁洪.湖南省質子泵抑制劑的臨床應用指導原則（試行）[J].中南藥學，2016，14（7）：673-683.

[17] 國家衛生健康委員會辦公廳.關于印發醫療機構處方審核規范的通知[EB/OL].（2018-07-10）[2018-11-03].http：// www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s7659/201807/de5c7c9116b547- af819f825b53741173.shtml.

（收稿日期：2018-07-28 修回日期：2018-11-27）

（編輯：唐曉蓮）