兒科醫師對哮喘控制類用藥

尉耘翠 賈露露 張萌 張軒 劉亦韋 彭曉霞 向莉 王曉玲

中圖分類號 R974+.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）03-0408-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.03.25

摘 要 目的：為臨床吸入性糖皮質激素的選擇提供參考。方法：對全國11個省（區、市）醫療機構的兒科醫師進行問卷調查，分析醫師對3種吸入性糖皮質激素布地奈德（BUD）、倍氯米松（BDP）、氟替卡松（FP）的選擇傾向及原因、劑型選擇傾向[以綜合分數（CS）計]及對患兒用藥依從性的評價及影響因素（以CS計）。結果：共發放問卷200份，回收有效問卷196份，有效率98.00%。兒科臨床醫師更傾向于選擇BUD作為兒童哮喘控制類藥物（158人，80.61%），其次是FP（22人，11.22%）和BDP（2人，1.02%），剩余無傾向（14人，7.14%）；選擇BUD的臨床醫師主要認為該藥臨床療效更好、指南更推薦、專家更推薦、患者更認可等。兒科醫師認為家長或患兒最易掌握的吸入設備是霧化器（CS4.04分），其次是壓力定量氣霧劑（加儲物罐）（CS2.75分）、壓力定量氣霧劑（無儲物罐）（CS1.71分）、干粉吸入劑（都保吸入器）（CS1.46分）及干粉吸入劑（準納器）（CS1.08分）。兒科醫師對患兒用藥依從性評價結果顯示，認為患兒實際用藥比例占醫囑用藥比例<50%、50%～74%或75%～99%的人數分別為48、88、58人（占比分別為24.49%、44.90%、29.59%），僅2人（1.02%）認為該比例達到100%，影響患兒用藥依從性的因素主要有擔心長期用藥副反應（CS9.19分）、病情好轉后停藥（CS8.16分）、孩子治療不配合（CS7.82分）等。結論：兒科醫師傾向于選擇BUD作為哮喘控制類用藥，更易掌握的吸入設備為霧化器，同時兒科醫師對家長及患兒用藥依從性的評價較低。

關鍵詞 吸入性糖皮質激素；布地奈德；倍氯米松；氟替卡松；依從性；兒童哮喘；兒科醫師；調查研究

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for the selection of inhaled corticosteroids （ICS） in clinic. METHODS： A questionnaire survey was conducted among pediatricians from medical institutions of 11 provinces （districts， cities） to analyze the drug selection and reasons， dosage form selection [by comprehensive score （CS）] of 3 kinds of ICS as budesonide （BUD）， beclomethasone （BDP） and fluticasone （FP）， medication compliance and influential factors （by CS）. RESULTS： A total of 200 questionnaires were sent out， and 196 valid questionnaires were collected with effective rate of 98.00%. Pediatric clinicians preferred BUD as a control drug for asthma in children （158 cases， 80.61%）， followed by FP （22 cases， 11.22%） and BDP （2 cases， 1.02%） and the rest had no tendency （14 cases， 7.14%）. Clinicians who chose BUD mainly believed that the drug had better clinical efficacy， and was more recommended by guidelines and experts， more recognized by patients and so on. In addition， of all inhalation equipment for children asthma， pediatric clinicians believed that parents or children were more easier to master atomizer （CS： 4.04）， followed by pressurized metered dose inhalers （pMDI） （with spacer） （CS： 2.75）， pMDI （without spacer） （CS： 1.71）， dry powder inhalers （DPI） （turbuhaler） （CS： 1.46） and DPI （accuhaler） （CS： 1.08）. For the evaluation of patients medication compliance， 48 （24.49%）， 88 （44.90%）， 58 （29.59%） pediatricians thought that the actual administration accounted for <50%， 50%-74%， 75%-99% of the medical order dosages， respectively. Only 2 （1.02%） subjects thought that the patients would fully obey. The main factors affecting childrens medication compliance were worrying about side effects of long-term medication （CS： 9.19）， drug withdrawal after improvement （CS： 8.16）， and childrens treatment incompatibility （CS： 7.82）. CONCLUSIONS： Pediatricians tend to choose BUD as drug for asthma control， and atomizer is treated as the easiest inhalation equipment for children. At the same time， pediatricians have low evaluation on the medication compliance of parents and children.

KEYWORDS Inhaled corticosteroids； Budesonide； Beclomethasone； Fluticasone； Compliance； Pediatric asthma； Pediatrician； Investigation and study

支氣管哮喘是兒童中常見的慢性氣道炎癥性疾病，患者常表現為氣喘、氣促和胸悶，需要長期堅持治療[1]。2010年的一項全國性調查結果顯示，我國城區0～14 歲兒童哮喘兩年現患率為0.42%～5.73%，平均為2.32%，累計患病率為0.48%～7.57%，平均患病率為3.02%，與2000年全國調查結果相比，上述指標均呈升高趨勢[2]。吸入性糖皮質激素（Inhaled corticosteroids，ICS）是目前控制支氣管哮喘最有效的藥物[3]，臨床常用的ICS包括布地奈德（Budesonide，BUD）、倍氯米松（Beclomethasone，BDP）和氟替卡松（Fluticasone，FP），主要使用的吸入裝置包括霧化器、壓力定量氣霧劑（Pressurized metered dose inhalers，pMDI）（加/不加儲物罐）、干粉吸入劑（Dry powder inhalers，DPI）（都保吸入器/準納器）。研究表明，上述3種ICS在有效性、安全性及經濟性等多方面存在一定差異，不同兒科醫師在臨床實際用藥中常常面臨不同選擇。為此，本研究對196名兒科醫師進行問卷調查，分析其對3種常用 ICS（BUD、BDP、FP）的藥物選擇、劑型選擇、對患兒用藥依從性評價及相關影響因素，為臨床ICS的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 調查現場及研究對象的選擇

本調查項目采用方便抽樣的方法，于2017年11-12月在全國范圍內實施。調查對象為綜合醫院兒科、兒童專科醫院呼吸科或過敏反應科臨床醫師。被調查者來自于北京、上海、重慶、江西、吉林、廣東、山東、河南、河北、江蘇、內蒙古等全國11個省（區、市）的醫療機構，每個省（區、市）選擇1～2家醫療機構，每家醫療機構調查10～15名兒科臨床醫師。

1.2 調查內容

本研究采用自行設計調查表，內容包括以下四個方面：①一般情況，包括調查對象的年齡、性別、學歷、工作年限及職稱；②藥物選擇：包括3種ICS的藥物選擇、評價及原因。③劑型選擇：包括吸入設備傾向性及原因、吸入設備培訓相關問題；④依從性調查：包括對患兒用藥依從性評價情況及影響因素。采用雷達圖從多維度展示兒科臨床醫師對三種ICS的綜合評價結果，各個結點為每種藥物在某一評價指標中排在第一位的數量，由結點連成的圖形整體面積越大，代表綜合評價結果越高。問卷題型包括單選題、多選題和排序題。根據方法學專家意見，排序題采用選項平均綜合得分（Comprehensive score，CS）來反映其綜合排名情況，得分越高表示綜合排序越靠前。其計算方法為：CS=Σ（頻數×權值）/被調查總人數。其中，權值由選項被排列的位置決定。如有3個選項參與排序，排在第一個位置的權值即為3，第二個位置權值為2，第三個位置權值為1（經專家論證后決定位置）。調查問卷如圖1所示。

1.3 調查方法

由經過統一培訓的調查員通過多種途徑開展調查工作（現場調查、電子郵件、微信）。于2017年11月進行問卷調查，回收截止日期為2017年12月31日。

1.4 調查質量控制

問卷收回后，由經專業培訓的研究人員對所有回收的調查問卷進行質量審查。對于空白題目、答案相互矛盾等不合格問卷采用電話回訪復核方式補充完善。

1.5 資料分析

采用Epi Data 3.1軟件進行問卷錄入。由兩位不同的錄入員分別錄入，保證信息錄入準確性。經審核無誤后，采用SAS 9.4軟件進行描述性分析，計數資料以人數（占比，%）表示。

2 結果

2.1 一般情況

共發放問卷200份，回收有效問卷196份，有效率98.00%。受訪研究對象中，男性41人（20.92%），女性155人（79.08%）；年齡24～61歲，平均年齡40歲；本科學歷90人（45.92%），碩士及以上學歷106人（54.08%）；住院醫師40人（20.41%），主治醫師62人（31.63%），副主任醫師44人（22.45%），主任醫師50人（25.51%）；在工作年限方面，104人（53.06%）從事臨床時間≤15年，92人（46.94%）從事臨床時間>15年。

2.2 藥物選擇

藥物選擇結果顯示，實際臨床工作中，在癥狀和疾病嚴重程度類似情況下，選擇BUD進行兒童哮喘治療的醫師為158人（80.61%），選擇FP和無傾向的分別為22、14人（11.22%、7.14%），而選擇BDP的則僅有2人（1.02%）。

進一步調查兒科臨床醫師對3種ICS的綜合評價，結果顯示，BUD綜合評價結果最高，其次是FP和BDP。超過半數的醫師認為BUD臨床療效更好（76.53%）、指南更推薦（82.65%）、專家更推薦（80.61%）、患者更認可（76.53%）、劑型選擇更豐富（70.41%）、用藥個體差異更少見（59.18%）、用藥禁忌更少（62.76%）、不良反應較少（58.16%）并且供應更充足（78.06%），此外，其在藥品價格（40.31%）和醫保報銷限制方面（47.45%）也處于非劣性地位。兒科臨床醫師對3種ICS的綜合評價雷達圖見圖2。

2.3 劑型選擇

劑型調查結果顯示，兒科臨床醫師認為家長或患兒最容易掌握的吸入設備是霧化器，其次是pMDI（加儲物罐）、pMDI（無儲物罐）、DPI（都保吸入器）及DPI（準納器）。CS及排序情況見表1。

[ 4 ] GINA Executive and Science Committee. Global strategy for asthma management and prevention 2018[EB/OL].[2018-08-18].http：//www. gina.com.

[ 5 ] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）[J].中華兒科雜志，2016，54（3）：167-181.

[ 6 ] FRITZ H，DANIEL D，ERNST E，et al. Diagnosis and ma- nagement of asthma ：statement on the 2015 GINA guidelines[J]. Wien Klin Wochenschr，2016，128（15）：541-554.

[ 7 ] 鮑一笑，林芊，包軍.提高吸入性糖皮質激素治療依從性有效控制兒童哮喘發生[J].中國實用兒科雜志，2013，28（11）：804-808.

[ 8 ] WHO. Model list of essential medicines for children （5th list）[EB/OL].[2018-08-18].http：//www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/.

[ 9 ] DYE TL，DIEHL KJ，WHEELER SL，et al. Randomized，controlled trial of budesonide and prednisone for the treatment of idiopathic inflammatory bowel disease in dogs[J]. J Vet Intern Med，2013，27（6）：1385-1391.

[10] 洪建國.重視吸入性糖皮質激素在5歲以下兒童中的應用[J].中國實用兒科雜志，2013，28（11）：801-803.

[11] RUGE CA，KIRCH J，LEHR CM. Pulmonary drug delivery：from generating aerosols to overcoming biological barriers：therapeutic possibilities and technological cha- llenges[J]. Lancet Respir Med，2013，1（5）：402-413.

[12] ZEIGER RS，KELLY HW. Effect of inhaled glucocorticoids in childhood on adult height：NEJM[J]. N Engl J Med，2012，367（10）：904.

[13] AL-JAHDALI H，AHMED A，AL-HARBI A，et al. Improper inhaler technique is associated with poor asthma control and frequent emergency department visits[J]. Allergy Asthma Clin Immunol，2013，9（1）：8.

[14] 鄧立新，韓方璇，謝靜，等.吸入裝置的正確使用[J].中南藥學，2013，11（8）：629-630.

[15] 中華醫學會呼吸病學分會《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識》制定專家組.霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識[J].中華醫學雜志，2016，96（34）：2696-2708.

[15] GRAY WN，MALLORY NETZ MS，ANDREW MCCONVILLE BS，et al. Medication adherence in pediatric asthma：a systematic review of the literature[J]. Pediatr Pulmonol，2018，53（5）：668-684.

[16] 劉國群，朱波.兒童哮喘使用吸入型糖皮質激素依從性與對策[J].西部醫學，2012，24（5）：901-902.

（收稿日期：2018-09-20 修回日期：2018-11-16）

（編輯：劉明偉）