按病種分類進行用藥醫囑點評模式初探

蘇克劍 張樂 萬旭 林軼男 陸國紅

中圖分類號 R952；R954 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2019）03-0310-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.03.06

摘 要 目的：考察按病種分類進行用藥醫囑點評新模式的應用效果。方法：從我院各科室中共選擇16個常見病種，每個病種分別隨機抽取2016年1月1日-12月31日醫院信息系統中的各10份、總計160例患者的電子病歷，對各患者住院期間的10 720條用藥醫囑從合理性方面進行回顧性點評，對不合理用藥醫囑中用法用量不適宜、輔助用藥占比、適應證不適宜等相關指標進行統計和分析，建立按病種分類進行用藥醫囑點評的新模式；收集點評新模式實施及進行相關干預后（2017年4-5月）相同病種的 9 862條用藥醫囑，點評其不合理率，評價新模式的應用效果。結果：在2016年的樣本中，共點評出751條不合理用藥醫囑，以用法用量不適宜情況最多（414條，55.12%），其中尤以在腦出血病種中最多（69條，16.67%），此病種下以單次給藥用量過大最多（31條，44.92%）；輔助用藥占病種藥品總費用比排序前3位的病種依次為腎腫瘤手術（39.43%）、急性腦梗死（非手術）（37.03%）和椎間盤突出手術（35.26%）；適應證不適宜用藥有70條（9.32%）。應用按病種分類的點評模式及進行相關干預后，醫囑不合理率由點評前的7.00%（751/10 720）下降至點評后的2.95%（291/9 862），降幅為57.86%。結論：應用按病種分類的點評模式管理用藥醫囑不合理率取得了一定的成效，該模式有助于促進臨床合理用藥。

關鍵詞 病種；用藥醫囑；點評；輔助藥物

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the effects of new mode of medical orders evaluation according to disease classification. METHODS： Totally 16 kinds of common diseases were selected from each department of our hospital. Each 10 electronic medical records of each disease were randomly selected from 160 patients in the hospital information system from Jan. 1 to Dec. 31， 2016. The rationality of 10 720 medical orders were evaluated retrospectively during hospitalization. Statistical analysis was made on the relevant indicators such as unsuitable usage and dosage， the proportion of auxiliary drugs and unsuitable indications in medical orders of irrational drug use， and a new mode of prescription comment was established according to the classification of diseases. 9 862 medical orders of same disease types were collected after the implementation （from Apr.-May， 2017） of new mode and intervene to evaluate the irrational rate of them so as to evaluate the effects of new mode. RESULTS： In the samples in 2016， a total of 751 medical orders of irrational drug use were evaluated， the most of them were unsuitable usage and dosage （414 items， 55.12%）， especially in the intracerebral hemorrhage diseases （69 items， 16.67%）； under this kind of disease， most of irrational drug use was excessive dosage of single dosing （31 items， 44.92%）. The top three disease types in the list of the ratio of adjuvant drug cost in total drug cost were surgery for renal tumors （39.43%）， acute cerebral infarction （non-surgery） （37.03%） and intervertebral disc herniation surgery （35.26%）. 70 medical orders of irrational drug use were unsuitable indications （9.32%）. After the application of evaluation mode according to classification of disease types and intervene， the irrational rate of medical orders decreased from 7.00% （751/10 720） before evaluation to 2.95% （291/9 862）after evaluation， decreasing by 57.86%. CONCLUSIONS： The application of evaluation mode according to classification of disease types can achieve good results in controlling the irrational rate of medical orders and contribute to rational drug use in clinic.

KEYWORDS Disease classification； Medical orders； Evaluation； Adjuvant drug

對用藥醫囑進行點評是醫院考察不合理用藥情況的常用管理方法之一，目前應用較廣的點評模式有按藥品用量、藥品金額或按藥品類別等，此類點評模式往往缺乏代表性和完整性，很難發現臨床用藥的實際情況，而且點評結果對醫務管理部門的參考作用也有限，點評價值得不到充分體現[1]。為此，我院探索性地、創新性地采用了按病種分類的用藥醫囑點評的新模式，經實踐應用后可發現各病種用藥過程中的共性問題，有利于針對性地落實績效考核，減少不合理用藥醫囑。在本研究中，筆者將對我院采取的這種醫囑點評新模式及其效果進行簡要介紹，以期為醫院藥事管理提供新的思路和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2017年3月，從我院的醫院信息系統中，選取最常見的16個病種（非手術病種5個：急性腦梗死、消化道出血、急性胰腺炎、順產、2型糖尿病；手術病種11個：肺腫瘤、胃腫瘤、腎腫瘤、前列腺腫瘤、膀胱腫瘤、宮頸腫瘤、結直腸腫瘤、髖關節置換、膝關節置換、椎間盤突出、腦出血），時間跨度為2016年1月1日-12月31日，每個病種選取10份，共160例患者的電子病歷，對其住院期間的用藥醫囑進行回顧性點評，醫囑共有10 720條。

在開展按病種分類的用藥醫囑點評模式2個月后，再次選擇相同的16個病種，按照同樣的病歷抽取方法，進行用藥醫囑點評，即選擇2017年4-5月的醫囑，共有9 862條。

1.2 研究方法與干預方法

依據2010年版的《醫院處方點評管理規范》（試行）[2]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）[3]、《新編藥物學》（第17版）[4]及藥品說明書，參考《臨床診療指南：消化系統疾病分冊》[5]、《中國腦出血診治指南》[6]、《腫瘤臨床診療指南》（第3版）[7]等指南和標準，同時兼顧考慮臨床的復雜情況，對各病種的用藥醫囑進行合理性點評。

通過分析各病種的用藥醫囑點評結果，得到了較為集中的共性問題以及全面詳細的數據，由醫務處通告到具體科室，納入并針對性落實績效考核。然后收集點評前后的不合理醫囑進行比較，以評價點評效果。

主要考察指標包括：不合理用藥醫囑的類別及不合理率，各不合理項目中的病種分布情況，列舉代表性病種的問題明細，各病種中的抗菌藥物使用情況。此外，為了規范輔助用藥的臨床使用，在不合理醫囑類別中增加了“輔助用藥”一項，在各個分類病種中，按照“單個藥品金額/總藥品金額”進行排名，若前十名中出現我院輔助用藥目錄中的藥品，則視為“輔助用藥占比較高”。

2 結果

2.1 不合理醫囑情況

從醫囑點評的結果來看，共發現不合理用藥醫囑751條，占比前三位的不合理醫囑類別分別為用法用量不適宜（414條，55.12%）、輔助用藥占比較高（155條，20.64%）、適應證不適宜（70條，9.32%），不合理用藥醫囑類別分布情況詳見圖1。

2.1.1 用法用量不適宜 用法用量不適宜中的各病種分布占比見圖2。

由圖2可見，在用法用量不適宜中，占比最高的是腦出血，共有69條，占比16.67%，約為17%。經分析后發現，其主要的不適宜表現為：單次給藥用量過大（31條，44.92%）、給藥療程過長（12條，17.39%）、用藥頻次過高（7條，10.14%）。在腦出血醫囑點評中發現的用法用量不適宜的主要藥物及其不適宜類型見表1。

2.1.2 輔助用藥占比較高 在不合理醫囑中，輔助用藥的占比較高，特別是在腎腫瘤手術、急性腦梗死（非手術）、椎間盤突出手術這3個病種中，輔助用藥的金額占比較高，分別達到了病種藥品總費用的39.43%、37.03%、35.26%。在這3個病種中，依據藥品使用的總金額排序的前5位輔助藥物品種見表2。

2.1.3 適應證不適宜 在不合理用藥醫囑中，適應證不適宜有70條（9.32%），其在手術類病種中表現較為集中，共有68條，涉及藥品主要有注射用胸腺法新、硫辛酸注射液。注射用胸腺法新（成都地奧九泓制藥廠）說明書上列出的適應證為：慢性乙型肝炎；作為免疫損害病者的疫苗免疫應答增強劑。硫辛酸注射液（丹東醫創藥業有限責任公司）說明書上列出的適應證為：糖尿病周圍神經病變引起的感覺異常。目前此2種藥品在臨床使用時，均為非適應證用藥。適應證不適宜的不合理醫囑中各病種分布情況見圖3。

2.2 抗菌藥物使用情況

抗菌藥物一直是用藥醫囑點評的重點，從本次點評結果來看，整體情況良好。在751條不合理醫囑中，抗菌藥物不合理醫囑有18條，占比2.40%。但經分析后發現，抗菌藥在圍手術期的預防用藥情況仍有待改進，如有術前使用頭孢噻吩鈉、拉氧頭孢，甚至頭孢吡肟預防感染的病歷，雖然部分病歷中選用了頭孢噻吩鈉，屬于第一代頭孢菌素，但并非《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015年版）推薦使用的頭孢唑啉。抗菌藥物不合理醫囑中各病種分布情況見表3。

2.3 干預效果

實施按病種進行醫囑點評的新模式并采取相應的干預措施后，不合理醫囑率由點評前的7.00%下降至點評后的2.95%，降幅為57.86%。表明此新模式的實施有效降低了用藥醫囑不合理率，取得了一定的管理效果。點評前、后的不合理醫囑情況比較見表4。

3 討論

3.1 點評結果中的不合理情況分析

住院患者的用藥醫囑往往較為復雜、合并用藥多、潛在風險大，而且分散在長期醫囑、臨時醫囑、靜脈配置醫囑、口服藥醫囑中，統計極不方便。同時，住院藥師在日常發藥時的審核時間短、標準不統一，也會造成住院患者的用藥醫囑審核質量低、問題多，故一直以來住院醫囑是醫院不合理用藥的管理難點。