心肌缺血再灌注損傷不同表現形式的臨床研究

張英 王亞柱 張皓然

[摘要] 目的 探討心肌缺血再灌注損傷不同表現形式的危險因素及預后。 方法 選取2015年1～11月于承德醫學院附屬醫院行直接經皮冠狀動脈介入治療的患者91例，根據發生缺血再灌注損傷的不同臨床表現形式進行分組，緩慢性心律失常組21例，對照1組70例;快速性心律失常組9例，對照2組82例;再灌注低血壓組28例，對照3組63例。記錄病史、診斷、手術及治療方案，進行隨訪并完成匯總。 結果 緩慢性心律失常組罪犯血管為右冠狀動脈、側支循環發生率高于對照1組，罪犯血管為左冠狀動脈前降支發生率低于對照1組，差異有統計學意義（P < 0.05）。快速性心律失常組癥狀-就診時間早于對照2組，罪犯血管為右冠狀動脈發生率高于對照2組，差異有統計學意義（P < 0.05）。再灌注低血壓組罪犯血管為左冠狀動脈前降支發生率、射血分數、入院24 h β受體阻滯劑及入院24 h 血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑低于對照3組，罪犯血管為右冠狀動脈發生率及總膽固醇水平高于對照3組，差異有統計學意義（P < 0.05）。根據術后隨訪結果繪制生存曲線，經Log Rank檢驗得出不同臨床表現形式分組患者Kaplan-Meier生存曲線，差異均無統計學意義（P > 0.05）。 結論 罪犯血管為右冠狀動脈是發生缺血再灌注損傷的危險因素。存在側支循環對預測發生緩慢性心律失常、癥狀-就診時間短對預測發生快速性心律失常、總膽固醇水平高對預測發生低血壓具有重要意義。

[關鍵詞] 冠狀動脈介入治療;缺血再灌注損傷;緩慢性心律失常;快速性心律失常;再灌注低血壓

[中圖分類號] R541? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（b）-0064-05

[Abstract] Objective To explore the risk factors and prognosis of different manifestations of myocardial ischemia-reperfusion injury. Methods Ninety-one patients who underwent direct percutaneous coronary intervention in Affiliated Hospital of Chengde Medical College from January to November 2015 were divided into groups according to different clinical manifestations of ischemia-reperfusion injury. Twenty-one cases in bradyarrhythmia group and 70 cases in control group 1; 9 cases in tachyarrhythmia group and 82 cases in control group 2; 28 cases in reperfusion hypotension group and 63 cases in control group 3. Medical history， diagnosis， operation and treatment plan， follow-up and summary were recorded. Results The incidence of right coronary artery and collateral circulation of criminals in bradyarrhythmia group was higher than that in control group 1， the incidence of left anterior descending coronary artery of criminals in bradyarrhythmia group was lower than that in control group 1， the differences were statistical significance （P < 0.05）. The symptoms-visiting time of tachyarrhythmia group was earlier than that of control group 2， and the incidence of right coronary artery was higher in criminals than that of control group 2， the differences were statistical significance（P < 0.05）. The incidence of anterior descending branch of left coronary artery， ejection fraction， 24 h β receptor blocker and 24 h ACEI/ARB of criminals in reperfusion hypotension group were lower than those in control group 3， while the incidence of right coronary artery and total cholesterol level of criminals in reperfusion hypotension group were higher than those in control group 3， the differences were statistical significance （P < 0.05）. The survival curves were drawn according to the follow-up results. The Kaplan-Meier survival curves of patients with different clinical manifestations were obtained by Log Rank test， there was no significant difference （P > 0.05）. Conclusion The criminals′ right coronary artery is a risk factor for ischemia-reperfusion injury. The presence of collateral circulation is of great significance in predicting bradyarrhythmia， short symptom-visit time， rapid arrhythmia and high total cholesterol level.

[Key words] Percutaneous coronary intervention; Ischemia reperfusion injure; Bradyarrhythmia; Tachyarrhythmia; Reperfusion hypotension

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是危及患者生命的臨床危重癥之一，目前認為急診介入是最有效的治療手段，但可能因缺血再灌注損傷（IRI）而加重病情甚至危及生命。IRI在臨床上表現形式復雜、多樣，本文旨在探討發生IRI時不同表現形式的危險因素與預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1～11月于承德醫學院附屬醫院心臟內科因STEMI于發病12 h內接受直接經皮冠狀動脈介入治療且血管完全閉塞的患者91例，依據發生IRI時不同的臨床表現形式進行分組：緩慢性心律失常組21例，對照1組70例;快速性心律失常組9例，對照2組82例;再灌注低血壓組28例，對照3組63例。

1.2 排除標準

①發病12 h內未能接受PPCI;②非完全閉塞病變;③PPCI術中或術后24 h內死亡者。

1.3 IRI的判斷

IRI的診斷標準[1]：血管開通后發生的嚴重心動過緩、低血壓、頻發室性期前收縮;藥物治療和/或電復律、電除顫治療后，仍有嚴重室性心律失常。

1.4 臨床資料采集

采集患者病史、診斷、治療方案，統一錄入并匯總。

1.5 隨訪

出院前超聲心動圖評價。術后1、3、6、12、24、36個月電話及門診隨訪，記錄冠心病二級預防藥物使用情況、是否發生MACE事件。MACE定義：因冠心病再次住院、再發急性心肌梗死、再次血運重建、致命性心律失常、心力衰竭、腦卒中、重要臟器出血及心源性死亡。

1.6 統計學方法

采用SPSS 21.0處理數據，計量資料符合正態分布用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計量資料符合偏態分布用中位數（M）和四分位數（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗;計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗;兩組COX回歸應用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，Log Rank檢驗為雙側檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 緩慢性心律失常組與對照1組臨床特征比較

緩慢性心律失常組罪犯血管為右冠狀動脈、側支循環發生率高于對照1組，罪犯血管為左冠狀動脈前降支發生率低于對照1組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。根據術后隨訪結果繪制生存曲線，經Log Rank檢驗得出兩組患者Kaplan-Meier生存曲線，差異無統計學意義（χ2 = 2.548，P = 0.110）。見圖1。

2.2 快速性心律失常組與對照2組臨床特征比較

快速性心律失常組癥狀-就診時間早于對照2組，罪犯血管為右冠狀動脈發生率高于對照2組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。根據術后隨訪結果繪制生存曲線，經Log Rank檢驗得出兩組患者Kaplan-Meier生存曲線，差異無統計學意義（χ2 = 0.017，P = 0.896）。見圖2。

2.3 再灌注低血壓組與對照3組臨床特征比較

再灌注低血壓組罪犯血管為左冠狀動脈前降支發生率、射血分數、入院24 h β受體阻滯劑及入院24 h ACEI/ARB低于對照3組，罪犯血管為右冠狀動脈發生率及總膽固醇水平高于對照3組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。術后隨訪結果繪制生存曲線，經Log Rank檢驗得出兩組患者Kaplan-Meier生存曲線，差異無統計學意義（χ2 = 1.103，P = 0.294）。見圖3。

3 討論

長期以來，因IRI的嚴重性使再灌注治療被稱為雙刃劍，IRI在臨床上可表現為緩慢性心律失常、快速性心律失常、低血壓。目前研究認為，IRI與氧自由基的釋放與堆積[2]、細胞內鈣超載[3]、線粒體通透性轉換孔開放[4]、壞死心肌局部離子與電位差、炎性反應[5-6]、兒茶酚胺釋放過多與一氧化氮釋放減少[7]有關。根據IRI表現形式不同考慮其發生機制與患者本身病情的特異性有關，因此本研究按照IRI的不同表現形式進行分組，研究其危險因素與預后改變。

對于緩慢性心律失常、快速性心律失常、低血壓，罪犯血管為右冠狀動脈更常見，考慮與其為竇房結動脈、房室結動脈的主支血管，右冠狀動脈閉塞后常伴有迷走神經興奮性增強，可表現為低血壓及緩慢性心律失常，同時緩慢性心律失常造成Q-T間期延長亦增加快速性心律失常風險[8-9]。對于緩慢性心律失常，合并側支循環比例高于對照組，側支循環意味著更為嚴重、彌漫的長期、緩慢性病變。

合并快速性心律失常者發病-就診時間明顯早于對照組，目前認為6 h為IRI的時間臨界點[10]。本研究證明，發病-就診時間快速性心律失常組早于對照2組，缺血時間過長心肌完全壞死、喪失電活動，反而不易發生IRI[11]。故早期行急診介入治療反而容易發生IRI，尤其是快速性心律失常。合并低血壓患者較對照組總膽固醇水平明顯增高，血脂增高可造成血管內膜細胞損傷，引起冠狀動脈狹窄、阻塞;可造成血管壁彈性下降，促進動脈硬化與血栓形成[12-13]。目前認為，低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、總膽固醇均為動脈硬化的危險因素[14]，本研究證實，合并低血壓患者較對照3組總膽固醇水平明顯增高。

總之，無論何種類型的IRI，患者出院后藥物治療方案及3年長期隨訪的預后均無明顯差異，提示IRI僅對發作時及圍術期造成影響[15-17]，無論是否出現IRI，患者仍長期獲益，獲益于積極的血運重建與規范的藥物治療[18-20]。

[參考文獻]

[1]? Thygesen K，Alpert JS，Jaffe AS，et al. Third universal definition of myocardial infarction [J]. Eur Heart J，2012，33（20）：2551-2567. doi：10.1093/eurheartj/ehs184.

[2]? Ghaderi S，Alidadiani N，Dilaver N，et al. Role of glycogen synthase kinase following myocardial infarction and ischemia-reperfusion [J]. Apoptosis，2017，22（7）：887-897.doi：10.1007/s10495-017-1376-0.

[3]? Sventzouri S，Nanas I，Vakrou S，et al. Pharmacologic inhibition of the mitochondrial Na+/Ca2+ exchanger protects against ventricular arrhythmias in a porcine model of ischemia-reperfusion [J]. Hellenic J Cardiol，2018，59（4）：217-222.doi：10.1016/j.hjc.2017.12.009.

[4]? Hausenloy DJ，Yellon DM. Ischaemic conditioning and reperfusion injury [J]. Nat Rev Cardiol，2016，13（4）：193-209.doi：10.1038/nrcardio.2016.5.

[5]? Mohamadi Y，Mousavi M，Mahboubeh H，et al. The role of inflammasome complex in ischemia-reperfusion injury [J]. J Cell Biochem，2018.doi：10.1002/jcb.27368.

[6]? He Z，Ma C，Yu T，et al. Activation mechanisms and multifaceted effects of mast cells in ischemia reperfusion injury [J]. Exp Cell Res，2019，376（2）：227-235.doi：10.1016/j.yexcr.2019.01.022.

[7]? Intachai K，Chattipakorn S，Chattipakorn N，et al. Revisiting the cardioprotective effects of acetylcholine receptor activation against myocardial ischemia/reperfusion injury [J]. Int J Mol Sci，2019（9）：E2466.doi：10.3390/ijms19092466.

[8]? Gatzke N，Güc N，Hillmeister P，et al. Cardiovascular drugs attenuated myocardial resistance against ischaemia-induced and reperfusion-induced injury in a rat model of repetitive occlusion [J]. Open Heart，2018，5（2）：e000889.

[9]? Ferdinandy P，Hausenloy DJ，Heusch C，et al. Interaction of risk factors，comorbidities，and comedications with ischemia/reperfusion injury and cardioprotection by preconditioning，postconditioning，and remote conditioning [J]. Pharmacol Rey，2014，66（4）：1142-1174.

[10]? Yip HK，Chen MC，Chang HW，et al. Angiographic morphologic features of infarct-related arteries and timely reperfusion in acute myocardial infarction- predictors of slow-flow and no-reflow phenomenon [J]. Chest，2002， 122（4）：1322-1332.doi：10.1378/chest.122.4.1322.

[11]? 趙艷輝，朱智明，高連如，等.ST段抬高型心肌梗死再灌注心律失常患者主要心血管事件的觀察研究[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2106，10（6）：577-581.

[12]? Musman J，Paradis S，Panel M，et al. A TSPO ligand prevents mitochondrial sterol accumulation and dysfunction during myocardial inshemia-reperfusion in hypercholesterolemic rats [J]. Biochem Pharmacol，2017，142（15）：87-95.doi：10.1016/j.bcp.2017.06.125.

[13]? D′Annunzio V，Donato M，Buchholz B，et al. High cholesterol diet effects on ischemia-reperfusion injury of the heart [J]. Can J Physiol Pharmacol，2012，90（9）：1185-1196.doi：10.1139/y2012-085.

[14]? Gomaraschi M，Calabresi L，Franceschini G. Protective effects of HDL against ischemia/reperfusion injury [J]. Front Pharmacol，2016，25（7）：2.doi：10.3389/fphar.2016. 00002.eCollection 2016.

[15]? Kazmi DH，Kapoor A，Sinha A，et al. Role of metabolic manipulator trimetazidine in limiting percutaneous coronary intervention-induced myocardial injury [J]. Indian Heart J，2018，12（70）：S365-S371. doi：10.1016/j.ihj.2018. 10.415.

[16]? Xiao Y，He S，Zhang Z，et al. Effect of high-dose statin pretreatment for myocardial perfusion in patients receiving percutaneous coronary intervention （PCI）：a meta-analysis of 15 randomized studies [J]. Med Sci Monit，2018，12（24）：9166-9176.doi：10.12659/MSM.911921.

[17]? Li J，Xu X，Zhou X，et al. Cardiovascular events associated with nicorandil administration prior to primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevated myocardial infarction：a systematic review and meta-analysis [J]. Expert Opin Drug Saf，2019， 18（6）：537-547.doi：10.1080/14740338.2019.1617848.

[18]? Shah VK，Shalia KK. Reperfusing the myocardium-a damocles Sword [J]. Indian Heart J，2018，70（3）：433-438.

[19]? Lavi S，Abu-Romeh N，Wall S，et al. Long-term outcome following remote ischemic postconditioning during percutaneous coronary interventions-the RIP-PCI trial long-term follow-up [J]. Clin Cardiol，2017，40（5）：268-274.doi：10.1002/clc.22668.

[20]? Stiermaier T，Jensen JO，Rommel KP，et al. Combined intrahospital remote ischemic perconditioning and postconditioning improves clinical outcome in st-elevation myocardial infarction [J]. Circ Res，2019，124（10）：1482-1491.doi：10.1161/CIRCRESAHA.118.314500.

（收稿日期：2019-05-02? 本文編輯：李亞聰）