兒童紐扣電池食道異物臨床特點及風險狀態分析

段清川 王桂香 王華

[摘要] 目的 分析28例紐扣電池食道異物兒童的臨床特征，為指導臨床診治提供依據。 方法 回顧性分析2016年3月～2019年3月就診于首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻喉科的28例紐扣電池食道異物兒童的臨床資料，對其年齡特點、異物存留時間、癥狀、并發癥等進行分析。 結果 28例患兒中男性21例，女性7例，中位年齡19個月，中位嵌頓時間為7.5 h。常見的首發癥狀為嘔吐（10例）及吞咽或喂養困難（9例）。24例（85.7%）患兒通過X線診斷，3例（10.7%）行內鏡檢查確診，另1例患兒經CT診斷。所有患者均手術取出異物并留置胃管至術后2～4周，患兒自就診到異物取出平均在2 h內完成（范圍1～5 h）。異物多數位于食道上段（19例，67.9%），其次為食道下段（6例，21.4%），僅3例異物位于食道中段。患兒中位住院時間為7 d（范圍2～21 d），3例患兒發生氣管食管瘺（10.7%）術后并發癥，其中2例治療后恢復，1例患兒死亡。有并發癥與無并發癥患兒中位年齡及異物嵌頓時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。有并發癥患兒中位住院時間明顯長于無并發癥患兒，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。 結論 紐扣電池食道異物患兒需急診手術取出異物，留置胃管，密切觀察并積極處理并發癥。

[關鍵詞] 紐扣電池;食道異物;兒童

[中圖分類號] R7226.494? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（b）-0146-05

[Abstract] Objective To analyze the clinical features of 28 children with esophageal foreign body due to button-battery ingestion in order to guide the clinical work in these situation. Methods Clinical data of 28 children with esophageal foreign body due to button-battery ingestion in Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery of the Beijing Children′s Hospital， Capital Medical University from March 2016 to March 2019 were retrospectively analyzed， the age， impaction time， symptoms and complications of children were analyzed. Results There were 21 boys and 7 girls with a median age of 19 months were included， the median esophageal impaction time was 7.5 h. The most common symptoms were vomiting （10 cases） and dysphagia （9 cases）. 24 cases （85.7%） were diagnosed with X-ray， while 3 cases （10.7%） were diagnosed with endoscopy， the other one was diagnosed with CT scan. Batteries of all children were taken out underwent surgery and given nasogastric tube until 2 to 4 weeks after sugery. The average time from chidren presentation to removal of the battery was 2 h （range of 1 to 5 h）. Most? batteries （19 cases， 67.9%） were impacted at the upper portion of the esophagus， followed by the lower portion （6 cases， 21.4%）， and only 3 cases were at the middle portion. The median hospital stay was 7 d （range of 2 to 21 d）. 3 cases （10.7%） had tracheoesophageal fistula. 2 cases of them recovered with effective treatment and one died. The median age and impaction time between children with and without complication had no statistics significant difference （P > 0.05）. The median of hospital stay of children with complication was longer than the children without complication， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Children with esophageal button-battery impaction should be taken into emergent operation to get rid of the battery and indwelling gastric tube， close observation is necessary for monitoring and managing the complications.

[Key words] Button-battery; Esophageal foreign; Children

吞咽異物是兒科及耳鼻喉科常見的意外傷害性疾病，特別是2歲之前處于口腔敏感期，耳鼻咽喉作為人體自然腔道，兒童對之充滿好奇心，易于發生誤塞誤咽的情況。多數惰性異物可自然排出不造成傷害，但紐扣電池需要特別注意，因為它們為扁平圓形，容易吞咽造成異物嵌頓于食道，并導致嚴重甚至致命的并發癥[1]。隨著電子設備的廣泛使用，兒童日常生活中接觸這些電池的機會增加，誤咽的風險也增高。盡管電子產品制造商采取了安全措施，吞咽紐扣電池的兒童病例數仍然居高不下[2]。有些直徑較小的電池可通過胃腸道，幾天后隨糞便排出體外;但如果電池直徑超過20 mm則可能會嵌頓在食道中，并導致不同程度的食管炎[3]。紐扣電池引起食道損傷的機制包括苛性堿燒傷（堿性電解質釋放）、電燒傷（由于黏膜和具有剩余電荷的電池之間引起的電流引起的灼傷）、機械損傷（通過黏膜壓縮引起的壞死）、以及熱電偶或毒性（局部吸收來自電池的鋰或汞）[4]。這些病理過程可短時間內引起食道潰瘍、穿孔、縱膈感染等，甚至可能危及生命，因此誤咽紐扣電池需要快速診斷和迅速取出[5-7]。本研究的目的是整理首都醫科大學附屬北京兒童醫院（以下簡稱“我院”）耳鼻喉科接診的兒童紐扣電池食道異物的病例資料，對其臨床特征進行分析，為指導臨床診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年4月～2019年4月就診于我院耳鼻喉科急診并住院治療的28例紐扣電池食道異物患兒，其中男性患兒21例（75%），女性患兒7例（25%）;年齡7～66個月，中位年齡為19個月，1～3歲兒童22例（82.1%）;就診前異物嵌頓時間2～1440 h，中位嵌頓時間為7.5 h。所有患兒均接受食道異物取出術并證實為紐扣電池異物嵌頓。

1.2 檢測指標

收集患兒主要癥狀體征、紐扣電池嵌頓時間、嵌頓部位、住院時間、治療情況、并發癥發生及預后情況等相關臨床資料，分析紐扣電池食道異物并發癥和預后相關指標。其中并發癥定義為食道穿孔、氣管食管瘺、縱膈感染、聲帶麻痹、食管狹窄、氣胸、肺炎及死亡。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布計量資料的均數用均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗;不符合正態分布的改用中位數（M），四分位數（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann Whitney U檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現

28例患兒就診時，臨床癥狀最常見的為嘔吐（10例，35.7%）、吞咽及喂養困難（9例，32.1%），此外部分患者出現流涎、發熱、惡心干嘔、咳嗽、呼吸困難、體重下降、咽痛、胸骨后疼痛、呼嚕聲等癥狀，另有5例患者無癥狀，無一例患兒來診時有嘔血、黑便、腹痛、腹脹、背痛、嗜睡等不適。見表1。

2.2 異物嵌頓部位

28例患兒中24例（85.7%）通過X線診斷，3例（10.7%）行內鏡檢查確診，另1例患兒于外院嘗試取異物后復查CT仍可見食道內高密度影。術前影像學檢查發現，異物多數位于食道上段（19例，67.9%），其次為食道下段（6例，21.4%），僅3例異物位于食道中段。

2.3 術后治療

患兒自就診到異物取出平均在2 h內完成（范圍1～ 5 h）。2例患兒通過急診Foley管取出后住院治療，其余26例均住院全麻經食道鏡取出異物。所有患兒術后均留置胃管鼻飼。值得注意的是，雖然就診時所有患兒均無嘔血癥狀，但留置胃管后有8例患兒胃管內抽吸出褐色液體（28.6%），另有1例患兒胃管抽吸為正常胃內容物，但術后出現了黑便。

28例患兒中，26例患兒均在異物取出術后根據胃管回抽是否為褐色液體判定是否存在消化道出血，出血停止且無發熱時開始經胃管鼻飼，開始鼻飼的中位時間為1 d（范圍1～5 d）。所有26例患兒術后7 d復查內鏡均可見明顯的食道黏膜水腫、黑色結痂，故均保留胃管至術后2～4周。

2.4 并發癥情況

28例患兒中，3例（10.7%）患兒出現氣管食管瘺、食管穿孔并發癥。其中1例19個月的患兒于外院紐扣電池嵌頓9 h后取出，術后9 d因氣管食管瘺飲水嗆咳、發熱轉入我院，于我院ICU住院13 d后因氣管食管瘺難以修補、縱膈感染、肺炎、多重耐藥菌感染、聲帶麻痹，考慮預后不佳，監護人放棄治療，拔管自動出院最終死亡。另1例41個月的患兒異物嵌頓7 h來診，來診時即有明顯的咽痛、吞咽痛、吞咽困難及胸骨后疼痛，取出異物術后留置胃管時抽吸出褐色液體，術后第9天患兒突發大量嘔血、咯血，行低位氣管切開術并留置空腸營養管，在異物取出術后第14天開始空腸營養，瘺口愈合，遺留一側聲帶麻痹及食管狹窄，最終患兒于術后3個月拔除空腸營養管，術后4個月拔除氣管切開套管。第3例為20個月大的患兒，紐扣電池嵌頓時間長達1440 h，患兒來診時已出現嘔吐、喂養困難、發熱、體重下降、呼嚕聲等癥狀，異物取出后留置胃管時發現回抽為褐色液體，手術探查取出異物時發現極小的氣管食管瘺，術后第3天給予鼻飼并保留胃管鼻飼至術后4周后患兒痊愈。

2.5 并發癥相關因素分析

將出現并發癥的3例患兒與未出現并發癥的25例患兒進行比較，有并發癥患兒與無并發癥患兒年齡及異物嵌頓時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;有并發癥患兒住院時間與無并發癥患兒比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表2。

3 討論

本研究分析了我院耳鼻喉科急診就診的紐扣電池食道異物病例，3年內共28例。本研究發現男性兒童發生率遠高于女性兒童（男女比例3∶1），患兒年齡為幼兒及學齡前兒童，其中絕大多數為1～3歲兒童，無明顯臨床體征，與文獻的報道相符[1，8-10]，考慮與這一年齡段兒童的心理及行為發展特點相符。1～3歲兒童可獨立行走并具備抓取等手部動作能力，使得他們有機會接觸各種物品，但對物體是否可以食用無正確判斷力，且這一年齡段兒童的咀嚼和吞咽功能發育尚不完善，食道直徑較窄，增加了紐扣電池誤咽及嵌頓于食道的風險[11]。

本研究發現患兒就診時最常見的臨床癥狀為嘔吐（35.7%）及吞咽或喂養困難（32.1%），其次為無臨床癥狀（17.9%），與已有文獻[12]中報道類似，但本研究納入的病例中少有患兒出現發熱，也未見嘔血、黑便等消化道出血表現，考慮與患兒就診及時有關，尚未出現嚴重的感染及食道局部損傷（中位就診時間為7.5 h）。但需注意的是，雖然術前患兒無消化道出血表現，仍有8例患兒自胃管中抽吸出了褐色液體，故不能僅根據患兒是否出現嘔血、黑便癥狀來判斷損傷的程度。對于無癥狀的誤咽腐蝕物患兒，更需要密切觀察[13]。

患兒術后7 d復查食道鏡時均存在食道水腫、黑色焦痂，可見紐扣電池對食道的損傷是會持續達1周甚至更長時間，因此取出異物后需常規留置胃管，一方面監測潛在及遲發的消化道出血，另一方面曠置食道，避免遲發損傷修復過程中進食引起更為嚴重的感染及食道穿孔等，還可預防食道狹窄閉鎖。Lahmar等[1]報道的病例中少數異物嵌頓時間短、損傷輕的患者術后1周內鏡檢查完全恢復，可拔除胃管經口進食，但絕大多數患者均需要較長時間留置胃管。由于紐扣電池為堿性電池的特點，電池陰極與黏膜接觸部位30 min即可解離出堿性腐蝕物，局部pH值可從7迅速提高至13，引起組織的液化性壞死[14]，早期可能癥狀較輕，但隨著腐蝕物逐漸向深層組織的浸潤，以及局部血管內微血栓形成引起的灌注障礙，后續可引起更嚴重的并發癥[15]。結合文獻報道及本研究的病例，是否可嘗試拔除胃管經口進食，需綜合考慮異物嵌頓時間、術中探查所見食道損傷程度、術后1周內鏡檢查食道恢復情況等多種因素。

通過X線可快速診斷紐扣電池異物，確定其嵌頓的位置[16]，被推薦作為急診檢查的首要方法[17]。本研究中發現異物嵌頓部位多數為食道上段，考慮與食道本身的生理狹窄特點相符，與已有文獻中報道一致[9，16]。本研究中導尿管及食道鏡均可有效取出異物，根據文獻[7]報道，內鏡也可以作為取出異物的有效手段，但考慮到導尿管存在引起氣道阻塞等并發癥，對于部分電池與食道壁緊貼的情況，內鏡下取出異物存在操作困難的問題[14]，食道鏡直視下進行異物取出更為推薦[11]。

紐扣電池引起并發癥的發生率各不相同，文獻中報道紐扣電池誤咽引起的并發癥中，氣管食管瘺最為多見，其次為食道狹窄、食道穿孔，少數患者可出現喉返神經損傷引起聲帶麻痹、縱膈炎、心臟驟停、肺炎，極少數患者可出現主動脈-消化道瘺引起大出血[14]。Litovitz等[18]報道的8161例電池異物中13例患兒死亡，中文文獻中也有學者[19]報道12例患者，其中4例出現了氣管食管瘺。本研究28例患者中共3例患者出現氣管食管瘺和食道穿孔管，其中1例死亡，另2例經手術及藥物治療后好轉，但住院時間明顯延長，且有1例遺留了食道狹窄和單側聲帶麻痹。本研究對比發現發生并發癥的3例患兒，在異物嵌頓時間及年齡方面較其他患兒無顯著差異。Eliason等[20]認為電池嵌頓時間越長，出現并發癥的概率越高，但異物大小、電池陰極嵌頓位置等對并發癥嚴重程度也有影響。我院接診的28例患兒中，有1例患兒電池嵌頓時間長達1440 h，異物取出過程中探查確實發現了氣管食管瘺，但患兒術后通過留置鼻飼管恢復良好，未遺留食道狹窄。此外，根據文獻報道，食道肌肉的損傷可在紐扣電池嵌頓后2 h早期出現[21]，而食道穿孔甚至可發生在嵌頓后4 h內[22]。因此僅根據患兒異物嵌頓時間來判斷患兒預后是不合適的，需綜合考慮患兒異物嵌頓后的癥狀、術中探查所見食道損傷情況以及術后患兒胃管回抽液的性狀，密切觀察，警惕并發癥發生的可能。兒童氣管食管瘺目前的處理多傾向于保守治療，多數學者主張在廣譜抗生素抗感染的基礎上留置鼻飼管或空腸營養管曠置食道，促進局部瘺口的恢復[11，22]，本研究中也是通過這樣的保守治療成功治愈了的2例并發氣管食管瘺的患兒。

由于尚缺乏大宗病例研究，目前對于食管內紐扣電池異物發生并發癥的相關因素國內外學者尚未達成共識。而國內對兒童相關疾病的診治尚缺乏足夠的經驗，很多醫院特別是成人醫院，在接診紐扣電池時，一方面對于風險性意識不清，延誤異物取出最佳時機;另一方面，接診后治療方法不得當，造成結局不良。我院在門診接觸很多全國各地醫院取出紐扣電池以后因處理方法不當，導致患兒術后出血、氣管食管瘺、食管狹窄、吞咽困難甚至死亡，其中有很大一方面是胃管保留時間不夠，甚至有的醫院取出紐扣電池以后未予留置胃管鼻飼，因而在進食后引起二次損傷。本研究發現，紐扣電池取出后1周復查內鏡仍可見食道結痂及壞死偽膜，甚至在患兒一般狀況尚可的情況下可能突發大出血。考慮到并發癥的嚴重性，對于紐扣電池異物的患兒，無論其嵌頓時間的長短及年齡大小，均需要盡快取出異物，術后留置鼻飼管，且務必密切觀察，監測氣管食管瘺等并發癥的發生[11]。

4 結論

由于紐扣電池可引起消化道損傷及嚴重并發癥，即使患兒癥狀很輕甚至無明顯癥狀，兒童誤咽紐扣電池時都需盡快明確診斷并急診手術取出異物，術后留置鼻飼管，密切觀察有無并發癥。此外，并發癥的發生與患兒年齡及異物嵌頓時間的關系值得進一步研究。

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