從風、郁、虛論治咳嗽變異性哮喘?

馬愛賢，楊 繼，王 強

1 天津中醫藥大學，天津 300193； 2 天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA），又稱過敏性咳嗽、變應性咳嗽，祖國醫學對其并無具體論述，但因其突發突止、多呈刺激性嗆咳或痙攣性咳嗽而少痰、伴有咽干咽癢的臨床特點，中醫學將其歸于“咳嗽、風咳、痙咳、久咳”等范疇。該病患者多在接觸過敏原、刺激性氣味或冷空氣后發作，夜間及晨起明顯；或由氣道感染而誘發，又因濫用抗生素而加重，若失治誤治，纏綿難愈，則會致氣道瓢膜損傷，發為哮喘［1］。近年，受環境及體質因素的影響，CVA 患病率逐年升高。據2019 年北京中日友好醫院［2］、2003 年上海同濟醫院［3］、2003 年廣州呼吸疾病研究所［4］及2013 年全國多中心慢性咳嗽病因調查［5］發現，約1/3的成人慢性咳嗽由CVA 所致。再加其癥狀單一，病因病機復雜，缺乏公認的診斷標準及治療，極易漏診、誤診，更易反復發作，遷延不愈，為該病的防治帶來困難，長久的反復咳嗽嚴重影響人們的身心健康。故而，對于CVA 的診治受到諸多醫家的關注，對其病因病機的論述各家學說各有不同。從風、郁、虛3方面論治CVA可為臨床診療提供思路。

1 從風論治

1.1 從外風論治基于該病發生、發展所展現出的臨床證候學特點，許多醫者提出從風而論［6］，將其命名為“風咳”。《禮記》中有“季夏行春令，則國多風咳”的記載。《諸病源候論》中有：“十種咳嗽，風咳為首……一曰風咳，欲語因咳，言不得竟是也”的描述。《金匾要略》亦有：“風舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴”的論述。《河間六書·咳嗽論》認為：“風為六淫之首，其他外邪多隨風邪侵襲人體，故咳嗽常以風邪為先導。”從中可以看出傷風邪氣是導致咳嗽的一個重要因素。

肺為華蓋，為嬌臟，主氣，司呼吸，外合皮毛，開竅于鼻，不耐寒熱，六淫邪氣多從皮毛、口鼻而入，而“風為百病之長，傷于風者，上先受之。”故風邪侵襲人體最易犯肺。從CVA 的臨床特點也可看出其與風性極為貼合：首先，風性主動，善動不居，風邪侵襲使氣道攣急，故該咳嗽多呈痙攣性；其次，風性輕揚開泄，發散腠理，易傷陰津，故多干咳無痰、咽干、口干、鼻干之癥；再而風盛則癢，風停則癢止，故而CVA 發作前多咽癢、皮膚瘙癢等先兆癥狀；再者，風性善行數變，其突發突止、易于反復、變化莫測的特點與風邪相應。由此，CVA 治療當疏風宣肺止咳，使風邪散、肺氣宣，諸癥平［7］。國醫大師晁恩祥［8］將該病歸為“風咳”范疇，指出其病機為風邪致氣道攣急，日久則見氣道敏感，氣道高反應性。羅銓教授也認為風邪是該病主要病理因素之一，并指出搜風通絡擴支解痙是治療本病的大法［9］。軼秋教授亦認為風邪襲肺是本病的先導［10］。羅社文等［11］觀察265例CVA患者發現，風邪犯肺為其核心證型，疏風治療必須貫穿該病始終。吳艷明等［12］總結汪受傳教授經驗，認為過敏性咳嗽的發生與風邪密切相關。

1.2 從內風論治《素問·至真要大論篇》載：“諸風掉眩，皆屬于肝。”《雜病廣要》載：“人之為風，有外之風，亦有內生之風……故無論賊風邪氣從外來者，必先有肝風為之內因。”《臨證指南醫案·咳嗽》載：“肝陽化風，旋擾不息，致嗆無平期。”這些論述都表明了內風邪氣于咳嗽的重要作用。

基于中醫取象比類法［13］看，CVA“突發”“多變”的特點與肝風內動的表現類似，其雖沒有四肢抽搐、角弓反張等外在動風表現，但其痙攣性痙咳、氣道攣急的特點，與肝風相應。《黃帝內經》載：“肝在天為風，在地為木。”肝之特性“喜條達”，與春日蓬勃伸展的景象相一致，故“肝與春相應［14］”，而CVA 多好發于春季，故而CVA 發作與肝密切相關。“諸風掉眩皆屬于肝”，其“風”為金不制木之肝風內動所致。肝主升發，喜條達惡抑郁，CVA 患者病程較長，且反復發作，纏綿難愈，耗傷肺氣，致使肺虛制約不及而肝升太過，肝風循經上越，發為痙咳［15］。再者本病患者長期久咳傷陰，陰虛則肝陽偏亢，肝陽化風，肝風上擾，肝風亦屬內風，外風鼓動內風，致使劇烈咳嗽。《臨證指南醫案》載：“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展。”若肝氣太旺，肝陽暴亢，升發無制，必致升降失序，肺降失調，發為咳嗽［16］。王雪峰教授［17］提出肺內伏風為本病的病因。夏以琳［18］主任認為本病發病因素除外感風邪外，內風亦尤為重要，二者同氣相求，內外相引，影響肝升肺降之功，致氣機失衡則發生咳嗽，遣藥當兼顧內風。周偉等［19］總結王書臣教授治療CVA 經驗，認為風邪郁于肺絡，氣道攣急，日久形成內風潛藏，外風經久不去，易遷延成內風，郁滯肝脈。

2 從郁論治

2.1 從氣郁論治中醫認為，百病皆生于郁。《素問·六元正紀大論篇》載：“木郁達之，火郁發之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之。”朱丹溪亦指出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。”更有“六郁”（氣郁、濕郁、痰郁、熱郁、食郁、血郁）之說。《醫門法律卷五·咳嗽門》載；“內傷之咳，治各不同……郁甚舒肝。”指出氣郁與咳嗽的重要關系。

木為肝，氣郁即為木郁，肝與肺在生理上相互依賴，病理上亦相互影響。一者，從肝之生理功能來說，肝為剛臟，主生發之氣，秉風木之性，疏泄氣機，條達情志，肺主肅降，肝肺升降相因，肝之疏泄正常，則氣之升降出入調暢，肺之宣降自如，若情志不遂，肝郁失于條達，令肺氣不展，宣肅無權，咳嗽即生。臨床中常見CVA 患者咽部梗塞感、憋堵感，更有胸悶癥狀，均與氣郁相應。史紀教授［20］認為肝失疏泄為該病主要病機，自擬定風散，以疏肝理氣為主。史鎖芳教授［21］認為肝郁氣逆是CVA 發作的重要病機，并提出舒肝解痙為其重要治病法則。李宗偉［22］發現肝郁是本病主要病理因素，情緒因素在誘發主因中占51.85%。二者，從經絡學說上分析，肝肺經絡相連，相互溝通，《靈樞·經脈》篇載：“肝足厥陰之脈……其支者，復從肝別貫膈，上注肺。”十二經脈之經氣起于手太陰肺經，止于足厥陰肝經，肝之為病可循經上傳至肺，導致肺臟病變，肝氣郁滯使肝失條達，循經上沿犯肺，引發咳嗽［15］。三者，于情志病因學說來看，情志心理因素對CVA 發作至關重要。首先，情志致病與現代醫學中應激反應引起神經內分泌免疫網絡調節紊亂，導致機體內環境破壞而發生疾病的機理相近，情志異常可影響內分泌，降低免疫功能，致使各種疾病的發生、發展。中醫認為“精神內守，病安從來，邪之所湊，其氣必虛。”情志不良，臟腑陰陽氣血功能損傷，必然招致外邪侵襲，外邪最易犯肺，發生咳嗽；再而情志不舒，影響自主神經功能，直接或間接導致氣道平滑肌神經調節紊亂，影響氣道平滑肌舒縮功能而致咳嗽劇烈［23］。四者，肝與肺既共同協調氣機升降，又共主人體氣血運行。肝藏血，主疏泄；肺主氣，朝百脈，主治節，二者協同推動和調節全身氣血的運行，若肝肺異常，則全身氣血運行失調，氣血不暢，氣滯血瘀，阻遏肺氣肅降，咳嗽即生。

2.2 從火郁論治隨著生活條件的改善，人們的飲食普遍多肥甘厚味、辛辣刺激；情緒焦慮浮躁；加之長期應用激素的副作用等，成為內生火邪的重要因素。

氣郁、血瘀、痰濁等皆可生火，肺體屬金，火邪最易傷肺［24］，因而火郁在CVA 中占重要地位。一方面，肝為剛臟，內寓風火，每遇情緒激動升騰上干，肺體嬌嫩柔弱，不耐邪侵，犯之則鳴，發為咳嗽，正如許多患者每遇急躁、暴怒、焦急等情緒激動之時易出現劇烈咳嗽，此與“肝咳”相應；另一方面，肝主疏泄，若肝氣久郁化火，升騰上干于肺，火易傷津，臨床多有干咳少痰甚至無痰，咽干口干、口苦癥狀，此與火邪相應；再者飲食偏嗜傷及脾胃，脾失運化，濕熱內生，阻遏肝經，郁而化熱，上迫于肺，肺失肅降，氣逆于上則嗆咳陣作［20］；《丁甘仁醫案》載：“肺若懸鐘，撞之則鳴。水虧不能涵木，木叩金鳴。”患者久病傷陰，乙癸同源，若腎陰不足，水虧不能涵木，肝失濡養，木火上炎刑金，是以咳嗽［25］。再有本病患者多干咳痰少而黏，此為肺失宣肅，水道不通，水液停聚，凝而成痰，痰郁化熱，熱盛傷津變生燥痰。《醫宗金鑒》載：“燥痰者，痰因火動也，火盛則痰多燥黏。”劉建秋教授［26］指出該病患者肺中痰邪未除，內熱久郁變生燥痰發為燥痰久咳證，是該病難治證型之一。張凡［27］研究發現小兒變應性咳嗽的常見病因病性因素包括內火（熱）因素。王鵬麗［28］認為CVA 主要致病因素包括火郁。王雪峰教授［14］治療肝火犯肺型小兒CVA，在治肺的基礎上加清肝法，肝肺同治。

3 從虛論治

《素問·咳論篇》載：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”其他臟腑病變累及于肺也可致咳嗽。《醫學真傳·咳嗽》指出：“諸病易治，咳嗽難醫。夫所以難治者，緣咳嗽根由本甚多，不止于肺。”《雜病源流犀燭》認為“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚，其大較也”。《醫貫·論咳嗽》中提到“故咳嗽者，比責之肺，而治之法不在于肺，而在于脾，不專在脾，而反歸功于腎，蓋脾者肺之母，腎者肺之子，故虛則補之母，虛則補之子也。”指出肺、脾、腎三臟與咳嗽的重要關系。

首先，肺為華蓋，嬌嫩柔弱，主一身之氣，以清肅下降為順，若肺氣虛弱，肺衛不固，易受外邪侵襲，正所謂“邪之所湊，其氣必虛，正氣存內，邪不可干。”多數患者反復發作，遷延不愈，此與肺虛密切相關，肺失宣降，致肺氣上逆而咳，可見肺虛是本病發病的重要基礎；從脾臟講，太陰之脈，環循胃口，脾之氣弱，一則胃氣逆犯，挾飲上干，肺氣失利，發為咳嗽［29］；二則脾氣虧虛，無力推動肺臟祛邪外出，肺氣失宣，出現咳嗽；從腎臟講，腎為封藏之本，其氣和、臟固，則陽氣內守，精液收藏。外邪弗犯，其氣偏衰，若腎臟失固，則陽氣外散，精液不守，上逆犯肺，導致咳嗽［30］。再者“肺出氣也，腎納氣也，肺為氣之主，腎為氣之本。”肺為腎之母，腎為肺之子，腎精不足，則肺虛，咳嗽即生。患者久咳不愈，咳嗽無力，氣不相接，此為腎虛不納氣，與腎虛致咳相應。《景岳全書·雜證謨》載：“咳嗽煩冤者，是腎氣之逆也，蓋五臟之精皆藏于腎，故凡治勞損咳嗽，必當以壯水滋陰為主，庶肺氣得充，嗽可漸愈。”CVA 病機為本虛標實，本虛主要體現在肺、脾、腎3 臟，肺、脾、腎虛是發病的關鍵。王紅霞等［31］以“肺為氣之主，腎為氣之根”為理論依據，認為CVA 反復發作是肺氣久虛影響至腎，腎不納氣，邪氣引動，最終發為咳嗽。韓瑞鋒［32］認為該病病機為肺腎氣虛，衛外不固則淫邪反復襲表，邪郁于肺，肺失宣降，氣道攣急，導致咳嗽。王書臣教授［33］認為過敏性咳嗽屬“咳嗽”中的內傷咳嗽，以正虛為主。他提出體質差異決定個體對某些疾病的易感性，CVA 和哮喘患者內有“宿根”，所謂“宿根”即先天腎精不足，可通過補益先天腎精，使“正氣存內，邪不可干”；同時現代醫學認為，補腎可改善人體內環境，促進分泌皮質激素，緩解氣道炎性和高反應性，故當從腎論治。楊繼兵［34］認為該病病機主要為素體陰虛，虛火上浮，又感風邪及燥邪或陰虛、血虛風動，肺陰虛更甚，無以潤肺，肺失宣降，氣逆而咳。李風雷等［35］文獻整理發現，該病病位證素主要在肺，其次為腎，又在于脾。

總之，CVA 發作與風、郁、虛均有密切關系。張景岳認為：“咳嗽之要，止惟二證，何為二證，一曰外感，一曰內傷而盡之矣。”陳無擇《三因極一病證方論》以三因論咳：“外因即六氣之咳，內因即五臟之咳，不內外因者乃房勞傷腎、饑飽傷脾、罷極傷肝、叫呼傷肺、勞神傷心等。”筆者認為，若風、郁、虛三者雜至，同而為病，正虛邪實，合而為咳，風之為咳分為外風、內風，外風始受于肺，內風始生于肝，郁又有氣郁、火郁之別，虛者更從肺虛、脾虛、腎虛論之，因內外邪氣雜至，祛風散邪、平肝熄風、疏肝解郁、清肝泄肺、扶正補虛等治法應相互兼顧，祛邪補虛又各有側重。患者若表現為刺激性劇烈干咳，則外風邪氣偏勝，治療以祛風通絡為主，加僵蠶、蟬蛻、地龍等；若呈痙攣性咳嗽，則內風偏勝，治療平熄內風為法；若情志不暢發為咳嗽，則氣郁偏勝，治以疏肝解郁為主；若隨情緒激動發生劇烈燥咳，火郁偏勝，治療以清肝瀉肺為主，藥用柴胡、青黛、郁金等；若久病出現虛弱性咳嗽，以正虛為主，驅邪為輔。

4 小結

通過對古今文獻的整理以及臨床觀察發現，肺、肝、脾、腎與CVA 有密切聯系，其病因病機復雜多變，中醫未形成統一的標準和認識，需進一步深入研究，特別需要從有效臨床實踐中挖掘辨病辨證思路，并經過臨床驗證，進一步提高中醫治療CVA的療效。