分別采用CCS、DHS、PFN治療年輕患者股骨頸基底骨折的比較研究

楊峰　張濤　楊立春

【摘? 要】目的：研究比較三種最常用的植入物，即CCS，DHS和PFN治療青年人股骨頸基底骨折的臨床效果。方法：這是一項前瞻性研究，包括75例股骨頸基底骨折患者隨機分為三組，分別采用松質骨空心拉力螺釘、動力髖螺釘以及 PFN治療。結果：骨折愈合的平均時間分別為14.4，13.9和13.5周，松質骨空心拉力螺釘、動力髖螺釘以及 PFN的愈合率分別為93.2%，100%和100%。最終隨訪時的平均Harris髖關節評分在所有組中相似，即CCS，DHS和PFN組分別為79.4，82.2和81.9。在DHS組中觀察到良好至優異結果的最高比例，即83.3%，而在CCS和PFN組中分別為73.6%和80%。結論：多個松質骨螺釘在骨折愈合過程中不能提供足夠穩定的結構。PFN雖然與CCS相比植入失敗較少，但技術錯誤的發生率較高。DHS為年輕人的股骨頸基底骨折提供足夠的穩定性;在最終隨訪中，DHS與另外兩種植入物相比擁有最高的骨折愈合率和最佳功能效果。

【中圖分類號】R687.3????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2020）09-0064-02

【背景】 股骨頸基底骨折在青年人中屬于相對罕見的損傷，僅占髖部骨折的1.8-7.6%[1/2]。 由于它們的解剖位置，它們屬于股骨頸和股骨轉子間骨折之間的中間形式。許多作者認為它是一種囊外骨折，也有很多人認為他們屬于囊內骨折[3]，傳統上，股骨頸基底骨折一般采取空心螺釘（CCS）固定或者動力髖螺釘（DHS）固定，但是最近使用髓內固定股骨頸基底骨折的數量大幅增加，因此一些作者開始研究在股骨頸基底骨折中使用類似股骨近端髓內釘（PFN）的內固定方法。與老年患者股骨頸基底骨折低能量損傷相比，年輕病人股骨頸基底骨折往往屬于高能量損傷，這就使得年輕病人的股骨頸基底骨折使用內固定治療后，與老年人相比結果往往不同。目前在文獻中很少有研究記錄，比較用于治療年輕成人股骨頸基底骨折的三種最常見植入物的臨床結果，即CCS，DHS和PFN。本研究試圖填補文獻中的空白，并幫助得出關于這些植入物在這些骨折中有用性的結論。

材料與方法

本研究納入標準：2014年至2017年大慶龍南醫院骨科收治的股骨頸基底骨折病人75人，分別采用3根松質空心拉力螺釘（CCS）或動力髖螺釘（DHS）以及PFN治療。該研究的納入標準是急性股骨頸基底骨折，并且年齡在18至45歲之間的患者。患有復合性骨折，嚴重粉碎骨折，開放性性骨折感染，多發性骨折，病理性骨折，年齡超過60歲，閉合方法不能復位骨折，既往髖部骨折或髖部手術史的患者被排除在此研究之外。該研究采取了該機構倫理委員會的許可。每位患者均簽署知情同意書。對每一位患者均詳細了解發病歷史和進行徹底的體格檢查，然后進行相關的放射學評估。每一位患者均給與髖關節正側位X線片檢查，同時給予骨盆正位片檢查。術前常規檢查完成后，患者盡早接受手術治療。根據患者的健康狀況給予患者硬膜外麻醉或神經阻止麻醉。麻醉生效后，給予患者牽引床上閉合復位，由同一組外科醫生分別使用三個松質空心拉力螺釘（組1）或DHS（動力髖螺釘）（組2） ）或短PFN（18厘米長）（第3組）進行內固定治療。植入物的選擇采取隨機化來完成。根據分配的組，按照標準技術進行閉合復位內固定。術后第一天開始靜態股四頭肌和踝關節泵運動;第二天可以進行床上坐起和膝蓋彎曲以及患肢直腿抬高活動;在所有組中，第三天開始非負重下床活動。患者在前六個月每月進行一次隨訪，并進行臨床放射學評估。如果骨折部位顯示出愈合的證據并且在髖部實現無痛運動，則患者逐漸允許部分負重，六個月后，患者每兩年進行一次為期兩年的評估。

在放射學評估中，我們依據骨折愈合，股骨頭缺血性壞死，髖關節病變，植入失敗和骨關節炎變化。使用改良的Harris髖關節評分進行結果的臨床評估。根據獲得的結果將結果分類為優秀，良好，一般，較差：

優秀：HHS評分在90到100之間;

良好：HHS在80到89之間

一般：HHS在70到79之間;

較差：HHS小于70。

然后使用得到的數據進行統計學評估 ，如手術切口大小、手術持續時間，失血量，骨折愈合時間、Harris髖關節評分，采用Mann-Whitney U檢驗進行統計學評估。p<0.05，則認為差異具有顯著性。

結果：

該研究包括55名男性和20名女性，平均年齡為37.5歲（范圍18-45歲）。最多常見的受傷方式是機動車事故，其次是從高處墜落傷。在CCS，DHS和PFN組中，從受傷到手術的平均等候時間分別為8.8小時，9.2小時和10.1小時。 CCS組切口平均大小為2.1±0.4 cm，DHS組切口平均大小為6.1±0.9 cm，PFN組切口平均大小為5.3±0.7 cm，比較具有統計學差異（p <0.05）。三組平均手術時間分別為29.5±0.2，36.1±0.3和41.9±0.5分鐘，比較具有統計學差異（p <0.05）。而第1、2和3組的平均血紅蛋白（Hb）下降分別為1.0±0.4 g / dL，2.1±1.1和1.6±0.7 g / dL，比較無統計學差異（p >0.05），骨折愈合的平均時間：CCS組為16.4±0.3周， DHS 組為13.9±0.1周，PFN組為 10.1±0.1周，這種差異具有統計學意義（p <0.05）見表3。3組術中、術后并發癥，CCS組發生率最高，但差異無統計學意義（表格1）。隨訪6個月時Harris髖關節評分DHS組明顯高于其他兩組（p <0.05），但最終隨訪時各組間相似，即CCS，DHS和PFN組分別為90.98，94.25和92.27，被發現在統計上無明顯差異，在DHS組中觀察到最佳比例的良好至優異結果，即83.3%，而在CCS和PFN組中分別為73.6%和80%，但差異性無統計學意義（p值0.15）（表2）。

討論

在本研究中，與女性相比，男性骨折的發生率更高，最常見的損傷類型是機動車事故。但與大多數其他研究不同，因為他們在研究中包括老年人股骨頸基底骨折，其治療方式與青年人股骨頸基底骨折不同。在用CCS治療的患者中，切口的平均尺寸和手術持續時間最短，因此在這些病例中導致血紅蛋白術后下降最少。在接受DHS治療的患者中，雖然手術持續時間少于PFN治療，但切口尺寸較大，因此對DHS病例中術后血紅蛋白下降略大。PFN組的技術錯誤發生率最高，如本次研究中PFN主釘位置不佳導致術后切出股骨頭1例，打入PFN主釘時導致股骨頸及股骨頭出現劈裂1例。雖然這些病例被排除在研究之外，不用于評估最終結果，但PFN病例中較多的技術錯誤可能表明需要更詳細地觀察植入物插入的技術性。CCS組術后并發癥發生率最高，其中2例為內翻畸形，1例為螺釘斷裂，2例為不愈合。在DHS和PFN組中均未發現這些并發癥。這些發現與Imren等人的研究結果一致[4]。 他們得出結論，與CCS相比，DHS和PFN的固定強度更高[5]。在DHS組中出現主釘退出1例，PFN組出現主釘切割出股骨頭1例。在這些情況下，骨折愈合正常，并且在局部麻醉下取出螺釘后，未見其他不良后果。在我們的研究中沒有發現術后股骨頭壞死的病例，這與大多數其他研究的結果相似[6/7]，可能表明股骨頸基底骨折是囊外類型的骨折。PFN組的平均愈合持續時間最短，CCS組的平均愈合時間最長，六個月時隨訪這種差異具有統計學意義，術后6個月隨訪DHS組具有最佳的Harris髖關節評分，CCS組Harris髖關節評分最差。但在最后的隨訪中，差異并不顯著，表明所有三種植入物的長期結果相似。

本次研究的一個可能的局限是該研究的樣本量較少。為了有效地比較和分析結果，未來的研究，每組中還需要更多的病例。

結論

股骨頸基底骨折在本次研究中顯示，可能表現為不穩定的囊外骨折而不是囊內骨折。骨折愈合時間最早在PFN組，其次是DHS，在CCS組中骨折愈合持續時間最長。在所有3組中均未觀察到并發癥發生率的顯著差異。雖然DHS組的初始Harris髖關節評分較好，但所有3種植入物在2年時的Harris髖關節評分相似。本研究的不足之處在于很難從如此小的樣本量中得出可歸納的結論，可能需要更大的患者群體來確定這些骨折的最佳治療方法。

參考文獻

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