一例利奈唑胺致血小板減少的病例分析
2019-10-20 17:53:08姚樂萌
中國保健營養 2019年9期
姚樂萌
【中圖分類號】R558? ????【文獻標識碼】A ?????【文章編號】1004-7484（2020）09-0074-02
近年來，隨著多重耐藥金葡菌分離率及感染率的逐年上升，利奈唑胺在臨床使用率日益增多。血小板減少癥是利奈唑胺的嚴重不良反應，對于ICU患者，血小板減少癥的發生嚴重影響其預后，甚至與患者病死率密切相關[1-2]。本文通過對一例ICU患者使用利奈唑胺治療期間發生血小板減少的病例進行分析，為臨床安全用藥提供參考。
1.病例摘要
患者，女，49歲，主訴“頸背部僵硬不適1周，加重伴抽搐2天”入院。1周前患者無明顯誘因出現頸部及背部強直不適，未予重視。4天前因上述癥狀逐步加重且伴有張口受限、吞咽困難等癥狀，在外院醫師給予檢查及輸液治療（具體治療不詳），診斷考慮“破傷風”。2天前患者上述癥狀持續加重，并頻繁出現全身抽搐不適，同時伴牙關緊閉，意識呈模糊。為求進一步治療就診于我院急診科。入我院后患者頻繁出現全身抽搐，呼吸困難，遂行氣管切開術，治療上給予抗感染、鎮靜等對癥治療。會診后以“破傷風感染”收住ICU。
2.不良反應發生經過
患者在11月24日入科后使用了多種藥物尤其是使用了多種抗菌藥物。11月24日使用了注射用青霉素鈉（480萬u q6h）和注射用奧硝唑（0.5g q12h），11月26日加用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（3g q8h），11月27日加用利奈唑胺注射液（300ml：600mg q12h）。患者入科后血小板計數正常，11月27日晨測血小板129×109/L，11月28日晨測血小板89×109/L，低于正常值。11月29日停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉和利奈唑胺，當日晨測血小板116×109/L。11月30日晨測血小板水平明顯升高，血小板計數168×109/L。臨床藥師分析之前的血小板降低可能為利奈唑胺導致的不良反應。但由于感染指標反彈，12月1日又重新使用利奈唑胺。12月2日晨測血小板數又降低至145×109/L，之后血小板持續降低，到12月7日血小板61×109/L。此時患者感染指標已得到控制，臨床藥師建議12月7日停用利奈唑胺，并加用重組人血小板生成素注射液兩天，促血小板生成。12月8日晨測血小板91×109/L，之后血小板計數呈上升趨勢，到12月11日血小板數153×109/L。
3.分析與討論
3.1患者發生血小板減少與使用利奈唑胺存在時間關系
患者11月28日至12月7日發生血小板減少期間使用的藥物有：注射用鹽酸氨溴索、多索茶堿注射液、注射用門冬氨酸鳥氨酸、注射用還原型谷胱甘肽、破傷風人免疫球蛋白、咪達唑侖注射液、枸櫞酸芬太尼注射液和抗菌藥物等?；颊?1月24日入科，前期血小板計數正常，11月27日開始使用利奈唑胺，第二天開始出現血小板計數低于正常值，該癥狀發生之前所用藥物的變化即增加了利奈唑胺，分析考慮患者血小板減少與利奈唑胺相關可能性大。11月29日停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉和利奈唑胺，第二天血小板計數明顯升高。在12月1日重新使用利奈唑胺后，血小板又呈下降趨勢。利用Naranjo藥物不良反應評估量表，評價患者出現血小板減少不良反應與利奈唑胺的因果關系。利奈唑胺的Naranjo評分高于其他藥物，評分為6分，因此不良反應很可能是利奈唑胺引起的。
3.2利奈唑胺引起血小板減少不良反應的文獻資料
根據說明書和相關文獻，在應用利奈唑胺的患者中有出現骨髓抑制的報道（包括貧血、白細胞減少、全血細胞減少和血小板減少）。在已知轉歸的病例中，停用利奈唑胺后血象指標可以上升并回復到治療前的水平[3]。有關利奈唑胺血小板減少癥的危險因素分析結果差異較大，有研究[4]指出高齡 （>65歲 ）、基礎血小板值低 （<200×109/L）、療程較長（>28天）、肝腎功能水平差、低蛋白血癥、聯用多種抗菌藥物等是利奈唑胺致血小板減少的危險因素。該患者的危險因素有基礎血小板低，肝功能異常和聯用多種抗菌藥物，與文獻報道一致。
4.發生機制
利奈唑胺致血小板減少癥的作用機制尚不明確。有研究表明，其致病機制與其他因素引起的血小板減少機制相似，主要有骨髓抑制和免疫介導，可能與骨髓抑制有主要關系[5]。血小板計數的減少與利奈唑胺血藥濃度的增加相關[6]，當患者體內利奈唑胺血藥濃度高于 22.1μg /mL 時，血小板計數會有明顯下降。Bernstein等[7]推斷，利奈唑胺導致血小板減少的作用機制為藥物或其代謝產物與血小板表面膜蛋白結合形成免疫原性復合物，被IgG 抗體識別并結合于Fab段，此IgG抗體-藥物-血小板復合物被網狀內皮細胞吞噬清除，最終導致血小板減少。
5.總結
臨床藥師根據藥物使用與不良反應發生的時間順序、再次使用再次發生不良反應的因果關系以及說明書對不良反應的記載，通過Naranjo藥物不良反應評估量表評分，認為該患者發生的血小板降低很可能是利奈唑胺引起的不良反應。說明書記錄利奈唑胺引起血小板減少的不良反應為常見（1%-10%），用藥療程較長時，發生率更高。臨床上對使用利奈唑胺的血小板減少的不良反應要引起足夠的重視，特別是高齡、肝腎功能不全、基礎血小板值低、療程較長、低蛋白血癥、聯用多種抗菌藥物的患者。只有在可以密切監測血紅蛋白水平、白細胞計數和血小板計數的情況下這些患者才能使用利奈唑胺。臨床藥師要針對患者具體情況設計個體化治療方案，并做好藥學監護，及時發現不良反應，發現問題后及時停藥并做相關處理，最大限度保障用藥安全。
參考文獻
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