脈壓變異度指導膿毒性休克液體復蘇臨床分析

陸肖嫻　紀曉霞　鮑潔

【摘 ?要】目的：基于脈壓變異度（PPV）的液體復蘇策略在膿毒性休克患者中臨床應用的評價及預后分析。方法：將36例膿毒性休克患者隨機分為對照組和PPV組，每組各18例。 所有患者均給予膿毒性休克的抗感染等常規治療策略， 對照組和PPV組分別采用中心靜脈壓（CVP）及PPV指導液體復蘇治療。比較兩組患者液體復蘇前后血流動力學監測指標的變化及預后。結果：兩組患者乳酸（Lac）、MAP、氧合指數（OI）、氧輸送（DO2）均隨著復蘇時間推移出現不同程度的改善，PPV組復蘇后6h、24h Lac水平、MAP較對照組明顯降低，OI、DO2顯著升高（ P < 0.05）。 與對照組比較， PPV組ICU住院時間、機械通氣（MV）時間均明顯縮短，24h去甲腎上腺素使用量明顯減少（P < 0.05）。PPV組急性肺水腫的發生率為11.10% ，顯著低于對照組 33.33% （P < 0.05）。 結論：PPV指導液體復蘇策略導向的膿毒性休克患者治療安全有效，利于優化液體管理，維持血流動力學穩定，改善預后。

【關鍵詞】膿毒性休克;液體復蘇;脈壓變異度

【中圖分類號】R147 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1004-7484（2020）09-0130-02

【Abstract】 Objective： To evaluate the clinical application and prognosis of fluid resuscitation strategy based on pulse pressure variability （PPV） in patients with septic shock. Methods： 36 patients of septic shock were randomly divided into control group and PPV group， ?each group has 18patients. All patients were given conventional treatment strategies such as anti-infection of septic shock. The control group and PPV group were treated with CVP and PPV respectively. The changes and prognosis of hemodynamic monitoring indexes before and after fluid resuscitation were compared between the two groups. Results： lactate （LAC）， mean arterial blood pressure（MAP）， oxygenation index （OI） and oxygen delivery （DO2） in the two groups were improved with the time of resuscitation. Lac level and MAP in the PPV group were significantly lower than those in control group at 6h and 24h after resuscitation， and OI and DO2 were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. Compared with the control group， the length of stay in ICU and the time of mechanical ventilation （MV） in PPV group were significantly shortened， and the use of noradrenaline in 24h was significantly reduced （P < 0.05）. The incidence of acute pulmonary edema in PPV group was 11.10%， significantly lower than that in control group （33.33%） （P < 0.05）. Conclusion： PPV guided fluid resuscitation strategy is safe and effective in the treatment of septic shock， which is conducive to optimizing fluid management， maintaining hemodynamic stability and improving prognosis.

【Key words】septic shock; fluid resuscitation; pulse pressure variability

膿毒癥和膿毒性休克是重癥監護室常見的急危重癥，病情進展快，病死率高，其本質為組織缺氧和臟器低灌注，液體復蘇是膿毒性休克的一線治療方案，早期快速液體復蘇后患者仍有可能存在灌注不足，而盲目地繼續補液可能出現肺水腫等液體過負荷表現，增加死亡風險，臨床行有效液體復蘇的前提是容量反應性好，即補液后患者本身心臟前負荷的儲備狀態良好，因此合理并準確地評估膿毒性休克患者容量反應性指導液體復蘇尤為重要。預測液體反應性的指標有容量負荷試驗、補液后每搏量變異度（SVV）、收縮壓變異度、脈壓變異度（PPV）及機械通氣后胸內壓變化等，PPV作為臨床上易獲取的血流動力學指標目前已經廣泛用于預測液體反應性，指導臨床的容量管理，相關研究結果顯示，采用脈壓變異度指導危重患者液體管理具有高敏感度及特異度[1]，而其在膿毒性休克患者液體復蘇中評價的相關研究較少。本研究對膿毒性休克患者分別在PPV、CVP指導下行液體復蘇策略，旨在探討PPV的臨床應用效果及對預后的評估。

一、資料與方法

1、一般資料：選擇2017年1月至2019年6月在我院重癥監護室收治的膿毒性休克患者36例。所有患者診斷均符合2016年膿毒性休克指南中的診斷標準[2]。排除入院24h內死亡者、已行心肺復蘇、主動脈瘤、氣胸、肺栓塞患者。36例患者中男21例，女15例;年齡58- 95歲，平均（74.83 ± 5.27）歲。 急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）平均（21..58 ± 6.49）分;入院診斷：重癥肺炎20例，重癥胰腺炎3例，腹腔感染7例，泌尿系感染2例，膽道感染4例。將患者隨機分為對照組與PPV組， 每組各18例。

2、方法：所有患者均給予膿毒性休克常規治療策略，包括抗感染、保護臟器功能、維持水電解質酸堿平衡及支持對癥治療等，床旁超聲監測心功能指數（CI）;對照組行鎖骨下靜脈穿刺置管，置入雙腔深靜脈導管監測中心靜脈壓（CVP）;PPV組同時行橈動脈穿刺置管，連接壓力傳感器至Philips IntelliVue MX700監護儀監測橈動脈血壓及PPV等指標。對照組以CVP 指導液體復蘇，復蘇目標為CVP達到8 - 12mmHg、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2 ） ≥70%、平均動脈壓（MAP）≥65mmHg（如液體復蘇后仍未達標則加用血管活性藥物）、尿量≥0.5ml/ kg/h[3]。PPV組以PPV指導液體復蘇，當PPV≥15%提示有較好的容量反應性，可繼續補液;若PPV<15%，則需限制補液或減慢補液速度[4];

3、監測指標：觀察兩組患者復蘇前、復蘇后3h、6h、24h的Lac、MAP、CI、氧輸送（DO2）、氧合指數（OI）變化;觀察兩組患者機械通氣（MV）時間、監護室住院時間等指標;記錄兩組患者急性肺水腫發生率、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、彌散性血管內凝血（DIC）發生率及病死率。

4、統計方法：法數據采用SPSS 19.0統計軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗;計數資料采用x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1、一般情況比較：兩組患者年齡、性別、原發病、APACHEⅡ評分等均無統計學差異（P>0.05），有可比性。見表一。

2.液體復蘇前后血流動力學指標比較：復蘇前兩組患者血流動力學指標比較無統計學差異（P>0.05），復蘇后兩組患者CI比較無統計學差異（P>0.05）;復蘇后6h、24h PPV組Lac、OI、DO2均較對照組明顯改善，MAP較對照組明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），見表二。

3.兩組患者治療相關參數比較：PPV組與對照組比較，MV時間、重癥監護室住院時間及24h去甲腎上腺素使用量均明顯減少，均有統計學差異（P <0.05），見表三。

4.兩組患者預后比較：PPV組急性肺水腫的發生率為11.10%，較對照組（33.33%）明顯降低，兩組患者ARDS、DIC的發生率及病死率比較均無統計學差異（P>0.05），見表四。

三、討論

膿毒性休克是由病原微生物及其毒素等引起患者血流動力學紊亂，造成組織缺氧及臟器低灌注。臨床的一線治療方案為液體復蘇，快速恢復循環血容量，國內外指南也推薦早期目標導向治療^[5]。但在進行液體復蘇時，需對其進行有效監測以避免液體復蘇量過大或不足影響患者預后。

PPV是目前臨床較新的一種微創性、動態功能性血流動力學指標，通過外周動脈穿刺監測動脈血壓，經過監護儀內置程序即可獲得。PPV可反映血容量狀態與心功能之間的關系。相關研究^[6]顯示，PPV可以很好地動態監測循環狀態，使機體有效循環血量和心臟做功處于最佳的平衡狀態。PPV是心肺交互機制的結果，動脈順應性相對一定時，脈壓變異度反映了左心室每搏量的變化^[7]，作為血流動力學動態指標之一，在臨床上應用十分廣泛。一項納入40例機械通氣膿毒癥相關的急性循環衰竭患者的研究，采用PPV進行容量反應性評估，發現PPV較基線值變化13%以上可作為評估容量反應性的指標，其敏感度94%，特異度96%，PPV可有效預測容量反應性^[8]。本研究結果顯示：兩組患者乳酸（Lac）、MAP、氧合指數（OI）、氧輸送（DO2）均隨著復蘇時間推移出現不同程度的改善，PPV組復蘇后6h、24h Lac、MAP較對照組明顯降低，OI、DO2顯著升高（P<0.05）;與對照組比較，PPV組ICU住院時間、機械通氣時間均明顯縮短，24h血管活性藥物使用量明顯減少（P < 0.05）。PPV組急性肺水腫的發生率為11.10% ，顯著低于對照組 33.33% （P < 0.05），提示對于膿毒性休克患者，PPV指導下的液體復蘇具有更好的血流動力學保護作用，可能與其精細化的補液對容量反應更敏感，避免加重肺水腫[4]。

本研究根據患者的液體反應性，給予適量的血管活性藥物去甲腎上腺素維持MAP≥65mmHg以改善組織灌注，研究結果顯示PPV組去甲腎上腺素用量及MV時間和監護室住院時間較對照組明顯減少。提示PPV能夠優化指導液體復蘇，促進休克的早期改善，肺水腫的發生率也明顯減少，進一步改善預后。

參考文獻

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基金項目：

無錫市衛計委適宜技術項目（T201943）