中醫藥辨證治療心力衰竭研究現狀

【中圖分類號】R259? ????【文獻標識碼】A? ????【文章編號】1004-7484（2020）09-0219-02

心力衰竭（heart failure，以下簡稱心衰）是以肺循環或體循環淤血為主要特征的一組心臟循環障礙癥候群，是因心臟的收縮功能和（或）舒張功能障礙，使靜脈回心血量無法充分從心臟排出，導致靜脈系統淤血，動脈系統血液灌注不足。心力衰竭并不是一種獨立疾病，而是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓等各種心臟疾病逐步發展至終末期的病理階段，以成為21世紀最為常見的心血管病癥。更有甚者，急性心力衰竭已成為我國成年人群中較為常見的急危重癥，其患病率及致死率均較高，且隨著我國人口的逐步增加及老齡化的加重而逐年增加^[1]。

如今，我國對于心衰的臨床治療依然主要以西醫手段與方法為主，例如增強心功能，利尿、擴張血管以減輕心臟負荷等。雖然這些方法可于短時間內快速改善心衰的臨床癥狀，但長期使用也可導致諸多副作用或不良反應，諸如心、腎功能不全等。而近年來產生的許多有關心力衰竭的非藥物治療手段，如全人工心臟、心臟移植、左室輔助裝置等，也因技術水平有限、成本較高等問題的限制，暫時無法大規模應用，故未能使更多患者獲益^[2]。近年來，隨著傳統醫學的廣泛應用，使越來越多的醫生和患者認識到中醫藥在治療心力衰竭方面相較西醫治療具有辨證施治、病證結合、整體論治等優勢。然而，由于中醫學流派眾多、理論各異，導致眾醫家臨床治療心力衰竭時不可避免的出現辯證方法各異、證候分型方式難以把控等問題，極大程度限制了中醫在心衰診斷和治療方面的進一步發展。因此，對近年來中醫藥辨證論治心力衰竭的研究現狀進行總結和歸納，并做綜述如下。

一、發病機制

在古代文獻中，根據患者發病時的表現，心力衰竭可歸結為“心痹”“心水”“心咳”“喘證”“心悸”“水腫”以及“脫證”“厥證”等中醫病證^[3]。而在許多不同的臨床癥狀中，其主要癥狀有：心悸、胸悶或胸痛、氣喘、咳嗽、咳痰;次要癥狀有：氣短、疲倦無力、面肢浮腫、自汗、尿少、畏寒肢冷、腹脹、口干等。

中醫對心衰病因病機相關的認識，最早見于《黃帝內經》，其中所述“心痹”及“心咳”的臨床癥狀及體征與現代風濕性心臟病所致急性心力衰竭及肺心病導致的心衰極為相似。張仲景所著《金匱要略》則首次提出“心水”一詞，其中所述臨床表現與重度心力衰竭的臨床特征相符。而第一次提出“心衰”一詞的古代文獻是漢代王叔和《脈經》中的“心衰則伏”。而后宋《圣濟總錄》、清《醫述》、清《臨癥驗舌法》等論著中也相繼提出了有關“心衰”的記載。

而近代諸位醫家在繼承前人論治的基礎上，更加充分發揚了中醫藥臨床治療心衰病的優勢，并且對于其病因病機的認識進行了進一步發展，使其更加細致與規范。邰勛^[4]認為導致心力衰竭的病理基礎是心氣虧虛，中心環節為瘀血阻滯，病程中則可產生痰飲、水濕等病理產物。周仲瑛^[5]提出，心衰為本虛標實，血瘀為其主要病因。戴雁彥等^[6]則認為氣虛、血瘀、水飲在心衰發病過程中互相影響、互相作用。石志超^[7]認為“陰陽兩虛，體用俱損，本虛標實”是心衰發病最主要的病機。邱笑瓊^[8]認為宗氣不足是心衰產生的本質。

目前，臨床各位醫家對心衰病發病的病因與病理機制的認知已逐步達成共識^[9]，多數醫師普遍同意心衰病的病位主要為心臟，但是與肺、肝、脾、腎等臟腑關系密切，病機屬于本虛標實，本虛主要體現在氣虛、陽虛、陰虛三方面，標實則表現為血瘀、水停、痰飲。同時病情進展過程中也可突發痰蒙清竅、水飲凌心、陰竭陽脫等急危重證，甚至導致死亡。

二、辨證分型

如今中醫對于心衰病的辨證分型并沒有統一標準，臨床諸位醫家大多根據臟腑辨證、八綱辨證兩種辨證方法相結合的方式來進行證候分類。陳可冀^[10]認為心衰病主要有以下三種證候：氣虛血瘀阻絡證、腎陽虛水泛證、中陽虧虛水停證。邱保國^[11]則根據病位及陽氣虛衰的程度，認為心衰病可劃分心陽虛證、心脾陽虛夾瘀證、痰濁阻肺證、心脾腎陽虛挾瘀證及病勢最為嚴重的陽氣虛脫證5型。李飛^[12]將心衰病分為氣虛淤血證、陽虛水泛證、氣陰俱虛證和水飲上凌心肺心肺證。呂世春^[13]根據臨床經驗則在治療心衰病時將其分為4型施治：氣陰虛證，水停證，心腎陽氣虛證，心血阻滯證。連林芳^[14]也將心衰病的治療分為4型;痰阻心肺型，心肝淤阻型，心脾血虛型，心腎陽虛型。馬中夫^[15]則根據心力衰竭的部位，分別從左、右心衰及全心衰入手，提出左心衰主要病位在心，包括陽虛血瘀證、氣陰兩虛證、氣虛證;右心衰的病位不止在心還涉及肺臟，包括水停血瘀證、心肺氣虛證、心肺氣陰兩虛證;全心衰病位則涉及心、肺、腎甚至脾胃，屬心陽暴脫綜合征。

而2007年出版的《中藥新藥臨床研究指導原則》^[16]中則正式將心衰劃分為7型，其中虛證分為：心肺氣虛型、氣陰兩虧型、心腎陽虛型、陰竭陽脫型4型，實證為痰飲阻肺型，虛實夾雜的證型有氣虛血瘀型、陽虛水泛型2類。

三、論治要點

1.依病位病性論治? 顏德馨^[17]認為可以從宗氣虛弱，氣血不足等方面治療心衰，治療時以溫陽益氣、利水活血通絡這兩個環節為主。鄒旭等^[18]從心臟與脾臟之關系角度治療心衰，提出脾胃失調致病為其關鍵。故臨證時應以健脾胃之氣、化痰為主。周炳文^[19]則在臨證中總結出“運脾轉樞”之治法，將益氣理脾作為主要治療手段。史大卓^[20]也強調心衰病的治療應重視益氣溫陽、利水促血運兩個方面，但同時也應加以宣降肺氣、調暢臟腑，養陰斂氣等治療，方能提高療效。楊祥坤^[21]經過臨床觀察心衰患者的癥狀后，遵循“六腑以通為用”的原則，提出通利三焦、瀉肺化痰、利水活血等治療方法。李永民等^[22]提出由“調和營衛”來論治心衰。王新陸^[23]強調補虛固本為心衰病的治療重點，可加以活血祛瘀、利水化痰。張艷^[24]提出可采用補氣活血法治療心衰。

2.據古法驗方論治?? 李桃金^[25]通過對治療組采用六君子湯加味與對照組對比治療效果，證明治療組90%的有效率明顯高于對照組。趙錫武^[26]經過臨床實踐與總結后，認為心衰病的治療可在真武湯強心扶陽的基礎上，輔以“治水三法”以利水除濕，取得較好治療效果。陳勇^[27]同樣自擬真武湯加味治療心衰，臨證應用后發現其可明顯改善心衰癥狀，從而改善心衰患者的預后。張琪^[28]提出慢性心力衰竭臨床表現為血瘀水停，心腎陽虛為其根本，故治以助陽化瘀利水。陳芳^[29]認為可從疏肝理氣角度論治心力衰竭，采用柴胡疏肝散，加減后用于臨床取得令人較為滿意的效果。

四、實驗及臨床研究現狀

1.實驗研究

目前有關中醫治療心力衰竭的實驗研究多從神經及內分泌等角度入手，主要從以下幾方面來研究。

抗自由基方面，劉曉玲^[30]等人的研究采用麝香保心丸治療急性心肌梗死產生的心力衰竭，結果表明，麝香保心丸參與治療后2周，治療組不僅治療效果優于對照組，更可明顯改善患者機體中的自由基代謝狀態，同時又可抑制細胞釋放炎性因子，據此得出麝香保心丸可能通過抑制炎性因子的釋放、改善自由基代謝，進而改善患者心功能。關于降低血管緊張素II（AngII）水平，Ye Y^[31]等觀察到應用芪藶強心膠囊治療高血壓大鼠后，AngⅡ-Ⅰ型受體的表達較對照組大鼠減弱。

在降低白細胞介素-6（IL-6）的方面，Zhou J^[32]等通過應用后，發現芪藶強心膠囊可減少AngⅡ介導的白介素6 （IL-6） 的合成，進而減弱大鼠病理性的心肌肥厚與重塑，增強了大鼠心臟的舒張功能。

2.臨床研究

臨床上對于急性心力衰竭的治療，大多采用中西醫結合的方法，據多年應用后，治療效果已得醫患雙方廣泛肯定。其中最常采用的便是生脈注射液、參附注射液等中成藥物^[33]。黃文強等^[34]用硝普鈉治療46例急性左心衰患者時，聯合參附注射液同時治療，結果表明聯合治療后效果優于單用硝普鈉的對照組。郭軍等^[35]對于已經進行機械通氣的陽虛水泛型患者，立即給予參附注射液治療，結果也證明其效果優于對照組。劉克強^[36]面對高血壓同時伴有急性左心衰患者，在西醫治療的基礎上給予生脈注射液，可迅速改善患者的臨床癥狀。

而在治療慢性心力衰竭方面，諸位醫家研究與治療方案則更為多樣，例如喻正科^[37]等人在基礎治療的基礎上加用參竹心康湯進行治療，比僅使用西藥治療更能加強心肌收縮力，進而增加心肌供血、供氧，從而提高心排量，減輕心臟負荷、進一步改善心臟重構。

五、結語

綜合以上所述，中醫藥治療心力衰竭，在減輕患者的臨床癥狀，增強機體免疫力，改善疾病預后，提高患者生活質量，同時降低死亡率等方面體現了較之西醫治療的特有優勢。中藥治療又具有價廉效尤、毒副作用小等特色。只要在臨床應用于治療時按照望、聞、問、切四診結合的原則，根據病因病機進行辨證論治，再結合現代西方醫學的病理生理學、中藥藥理學等研究成果，則可標本兼顧，常變有度^[38]。但目前針對中醫藥治療心力衰竭的研究，也普遍具有辨證分型不統一、臨床的診療標準不一致，樣本含量較西醫研究少，中醫理法方藥的可重復性差等缺點。

故，臨床上采用中醫傳統醫藥治療心力衰竭時，不應拘泥于形式與地域差別，應在現代醫學的基礎上，進行更為深層的研究與思考，也為臨床用藥與實踐提供更加詳盡的理論依據與科研基礎，進而推動中醫藥現代化事業的蓬勃發展。

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作者簡介：

張兆瑞（1994-），女，漢，山東濟南，本科，研究方向：中西醫結合治療急危重癥。