血液透析患者動靜脈內瘺穿刺失敗的多因素分析

梁綺禎　全梓林　宋利　林鈺洪　符霞

【摘? 要】目的：探討維持性透析患者動靜脈內瘺穿刺失敗的原因。方法：回顧性收集2016年12月-2019年7月廣東省人民醫院血液凈化中心動靜脈內瘺穿刺失敗的資料。根據患者性別分為兩組，比較組間穿刺失敗引起的并發癥及穿刺失敗原因。結果：2016年12月-2019年7月共收集236例透析患者（583例次）穿刺失敗記錄，患者平均年齡61.1±15.3歲，其中男性透析患者129例（54.7%），合并糖尿病腎病77例（32.6%）。穿刺失敗引起腫脹128例次（22.0%），引起穿刺部位內滲79例次（13.6%）。動靜脈內瘺動脈穿刺失敗率81/583（13.9%），靜脈穿刺失敗率433/583（74.3），不同性別間比較差異不顯著，P>0.05。引起透析患者內瘺穿刺失敗的前4位原因有：血管硬化103（17.7%）、穿刺后堵塞針頭92（15.8%）、血管較細92（15.8%）、進針角度過大23（3.9%）等，不同性別間比較，引起內瘺穿刺失敗的差異不顯著，P>0.05。結論：血液透析患者穿刺失敗有很多影響因素。對動靜脈內瘺穿刺原因進行分析、總結：有利于對癥解決穿刺失敗因素。

【關鍵詞】血液透析，自體動靜脈內瘺，穿刺失敗因素，性別

【中圖分類號】R213.1????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2020）09-0265-01

血液透析是尿毒癥患者維持生存、延長生命的一種有效的方法;而動靜脈內瘺是維持性血液透析的生命線，其充足血流量直接影響患者透析的充分性，因此，如何避免患者的多次穿刺，從而保證血管功能的完整性是護理工作中的重點。

1.資料與方法

1.1一般資料

2016年12月-2019年7月共收集236例透析患者，其中基礎病為糖尿病腎病，腎小球腎炎，腎病綜合征，高血壓腎病，多囊腎，藥物性損傷等，年齡為9-87歲之間，透析年限在3-10年之間。

1.2 入組和排除標準

1.2.1入組標準：①患者透析用血管通路為自體動靜脈內瘺②患者透析時間3-10年③患者均采用尼普洛公司生產的16G或17G帶孔硬翼片一次性動靜脈穿刺針進行動靜脈內瘺穿刺④操作護士具備本中心認定自體動靜脈內瘺穿刺資格（培訓后考核合格）⑤患者無躁動、被害妄想等精神心理疾病。⑥患者自體動靜脈內瘺穿刺前無血栓、內滲等血管通路失功情況和穿刺部位皮膚完整。

1.2.2排除標準：①患者透析用血管通路為非自體動靜脈內瘺②患者透析時間<3年或者>10年。③不是采用尼普洛公司生產的16G或17G帶孔硬翼片一次性動靜脈穿刺針進行動靜脈內瘺穿刺的患者。④操作護士未具備本中心認定自體動靜脈內瘺穿刺資格（培訓后考核不合格）⑤患者有躁動、被害幻想等精神心理疾病⑥患者自體動靜脈內瘺穿刺前有血栓、內滲等內瘺失功和穿刺部位皮膚不完整。

1.3方法

穿刺前要求評估患者內瘺震顫，皮膚完整性和患者意識。患者均采用尼普洛公司生產的16G或17G帶孔硬翼片一次性動靜脈穿刺針進行動靜脈內瘺繩梯式穿刺。穿刺角度45⁰，穿刺前穿刺針予生理鹽水預充。

2.結果

2016年12月-2019年7月共收集236例透析患者（583例次）穿刺失敗記錄，患者平均年齡61.1±15.3歲，其中男性透析患者129例（54.7%），合并糖尿病腎病77例（32.6%）。穿刺失敗引起腫脹128例次（22.0%），引起穿刺部位內滲79例次（13.6%）。動靜脈內瘺動脈穿刺失敗率81/583（13.9%），靜脈穿刺失敗率433/583（74.3），不同性別間比較差異不顯著，P>0.05，詳見表1。

引起透析患者內瘺穿刺失敗的前4位原因有：血管硬化103（17.7%）、穿刺后堵塞針頭92（15.8%）、血管細小92（15.8%）、進針角度過大23（3.9%）等，不同性別間比較，引起內瘺穿刺失敗的差異不顯著，P>0.05，見圖1。

3、討論

血管通路是尿毒癥患者賴以生存的“生命線”。在各種血管通路，自體動靜脈內瘺（AVF）已經被證實是最好的長期血管通路，其功能直接影響患者透析及生活質量，甚至是影響患者的生存。

2006 年，腎臟病臨床實踐 （ KDOQI） 指南提出“自體動靜脈內瘺第一”的觀點，報道顯示，日本 AVF 使 用 率 可 達 91% ，歐 洲 國 家 AVF 使 用 率 達 70% ～ 85%。2010年我國也建議將 AVF作為建立血管通路的第一選擇。動靜脈內瘺應適合反復穿刺，并允許高血流速度進行高效透析。

為提高操作者的穿刺水平，可以從以下幾方面進行改善。（1）內瘺穿刺點的選擇。內瘺穿刺前先檢查內瘺的成熟情況，理想的動靜脈內瘺成熟標準：靜脈充分擴張，管壁肥厚，血管雜音響亮，未見分支。（2）穿刺點的選擇。動靜脈穿刺均不能在吻合口及靜脈瓣附近，否則易產生血腫，引起內瘺閉塞。動脈端穿刺點應距動靜脈內瘺口3cm以上，動靜脈穿刺點的距離以10cm以上為宜 ，動靜脈穿刺點的距離太近易形成反復循環，不但影響透析效果，而且易發生動脈狹窄。穿刺時不可在同一部位反復穿刺，對于血管 脆性大，血管細的患者穿刺時可先刺破皮膚再緩慢進入血管，避免因用力過猛或進針角度太大而刺穿血管壁引起內瘺血管穿透傷并發皮下血腫。（3）內瘺穿刺針選擇。在動靜脈內瘺使用的最初階段，應使用小號（17 G）穿刺針.并采用較低的血流量（180-200ml/min），以降低對內瘺的刺激與損傷。使用10次后，再選用較粗的穿刺針（16 G），并在患者耐受的情況下，盡量提高血流量（250-300 ml/min）。（4）妥善固定。穿刺成功后立即用膠布固定 ，囑患者不要活動穿刺側體，必要時可用繃帶約束固定肢體 ，防止患者熟睡或不經意肢體移動引發內瘺血管穿透傷并發血腫。對于精神障礙不合作患者由家屬協助固定穿刺側肢體，避免躁動導致內瘺血管穿透傷并發血腫。

本研究發現，穿刺失敗原因可以總結為三方面：一、患者血管條件差，包括血管硬化、細小、脆性大、深埋等;二、穿刺護士穿刺技術不熟練，包括低年資護士穿刺經驗不足，穿刺未按要求詳細評估動靜脈內瘺，穿刺前未按要求使用生理鹽水預充穿刺針導致枕頭堵塞;三、患者意識障礙、穿刺時不配合等。同時，從不同年資護士穿刺成功率可以看出，N2層級護士占總層級護士穿刺失敗率最高，依次為N2（57.8%）>N3（29.14%）>N1（8.85%）>N4（2.74%）>N0（1.45%）。N2、N3屬于中層級護士，是科室骨干，穿刺病人例次多，同時也面臨更多條件較差動靜脈內瘺的穿刺，而且喜歡挑戰、不輕易在穿刺前請教資深老師，N1、N0屬于低年資護士，穿刺多選擇易穿刺動靜脈內瘺，遇到困難血管能積極請資深老師技術輔助，穿刺例次少，故而失敗率不高。

以上原因分析得出，降低血透護士動靜脈內瘺穿刺失敗率，一、需建立高層級老師定期對中低層級護士進行穿刺經驗交流的機制，包括學識性護理經驗、技巧性護理經驗、經歷性護理經驗。有研究顯示護理經驗交流可以顯著提高穿刺成功率，提高護理人員的綜合素質。二、要求所有護士掌握彩色多普勒超聲在動靜脈內瘺中的使用，使用彩色多普勒超聲指導疑難血管穿刺。有研究表明彩色多普勒超聲可以指導疑難 AVF 的穿刺，可以提高一次穿刺成功率。三、篩選出疑難血管，標識穿刺難點和穿刺注意事項，制定由高層級護士或者高層級護士指導中低層級護士的穿刺疑難血管的穿刺制度。

綜上，對動靜脈內瘺穿刺原因進行分析、總結，有利于對癥解決穿刺失敗因素，提高穿刺的成功率，改善患者的透析質量和醫療體驗，提高患者透析質量和“生命線”的使用時間。

參考文獻

[1]黃雪琴. 動靜脈內瘺穿刺腫脹后的應用及效果研究[J]. 中西醫結合心血管病電子雜志， 2019， 7（7）： 192-193.

[2]彭小梅，劉園園，吳潮清，等. 維持性血液透析患者自體動靜脈內瘺失功的危險因素研究[J]. 中國全科醫學， 2017， 20（1）： 67-70.

[3]陸石，張金元. 透析血管通路與2006美國最新指南[Z]. 重慶：119-130.

[4]王仡豪，郁勝強. 血液透析用血管通路國內外指南的比較分析[J]. 中國血液凈化， 2019， 18（5）： 332-334.

[5]中國醫院協會血液凈化中心分會血管通路工作組. 中國血液透析用血管通路專家共識（第2版）[J]. 中國血液凈化， 2019， 18（6）： 365-381.