慢性阻塞性肺疾病的社區綜合管理

東光國　付紅梅　王麗華

【摘? 要】慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種進行性的緩慢發展的以呼吸道的氣流受限為主要特征的疾病，嚴重影響患者的健康狀況，對患者的家庭和社會都會造成較重的經濟負擔，因此對COPD 進行社區綜合防治非常重要要。隨著慢阻肺患者數量不斷增加，也逐漸引起了我國學者的廣泛關注。文章從不同角度對COPD 的社區綜合管理進行綜述匯總，通過基層醫療機構的全科醫生團隊對COPD 患者的綜合規范管理，包括：建立個人檔案、健康教育、肺康復鍛煉、穩定期藥物及氧療，并進行心理干預和上級醫院的雙向轉診等方面，能夠有效提高患者的生命質量，具有較高的臨床價值。

【關鍵詞】慢性阻塞性肺疾病;社區綜合管理;社區服務

【中圖分類號】R563????? 【文獻標志碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2020）09-0294-01

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）：是一種進行性的緩慢發展的以呼吸道的氣流受限為主要特征的疾病，嚴重影響患者的健康狀況，對患者的家庭和社會都會造成較重的經濟負擔，因此對COPD 進行社區綜合防治非常重要^[1]，多項臨床研究顯示，通過基層醫療機構的全科醫生團隊對COPD 患者的綜合規范管理，能夠有效改善患者臨床癥狀、減少急性發作，改善患者肺功能，提高患者的活動耐力，從而提高患者的生命質量^[2]。現就社區在COPD 患者的綜合管理方面所做的工作匯總如下。

1? 建立個人健康檔案

首先為COPD 患者建立個人健康檔案。按照國家基本公共衛生服務規范要求健康檔案內容包含：個人基本信息、健康體檢、老年人、慢性病健康管理記錄及轉診、會診記錄等內容。

2? 簽訂《家庭醫生服務協議書》

和患者家庭簽訂《家庭醫生服務協議書》，醫保患者符合“門統”或“門規”要求的納入醫保系統管理。根據患者的自身狀況、肺功能嚴重程度等進行分級管理，進行家庭醫生簽約服務，簽訂個性化服務包，為患者提供健康咨詢服務或入戶隨訪。

3? 定期隨訪

社區家庭醫生團隊定期入戶隨訪，按照個性化服務包的內容，為患者測血壓、體格檢查、提供采血、心電檢查等體檢工作，并進行健康指導、跟蹤患者的病情和治療的依從性。

4? 健康教育

多種多樣式的、良好的健康教育是社區衛生服務慢病管理的突出亮點，能幫助早期慢阻肺患者更好地了解疾病知識，正確應對疾病的發展及各項工作的安排，促進患者長期堅持康復計劃，減少COPD的反復發作^[3]。健康教育的形式多種多樣：①發放健康教育手冊、處方、宣傳彩頁等。介紹有關COPD 的相關知識、發病原因、危險因素、肺康復鍛煉、營養飲食、疾病預防等;②個體宣教和家庭式健康教育：對患者和家屬進行個體化的健康教育，教育內容要結合患者年齡、文化程度、病情分級、自理能力等，提高患者和家屬對疾病的認識和理解，提高治療依從性;③健康講座：社區定期舉辦健康教育講座，進行相關知識的普及;④宣傳欄：每月更換，根據季節、發病情況等有一定的針對性;⑤義診、面向公眾的健康教育咨詢活動等。

5? 戒煙干預

逐漸減少患者吸煙的數量，和患者及家屬一起制訂切實可行的戒煙計劃，最終達到戒煙的目的。社區為患者提供良好的就醫環境，成立控煙工作領導小組，設有控煙監督員，區域內有明顯的禁煙標識，室內完全禁煙。

6? 早期預防性治療

接種流感疫苗后可有效預防COPD患者病情的急性發作^[4]，建議COPD患者每年注射流感疫苗，降低與COPD相關疾病的發病率。

7? 肺康復鍛煉

肺康復改善COPD的運動耐力和肺功能的效果已被證實^[5]。結合患者情況可以進行以下鍛煉：①呼吸功能訓練：通過指導患者進行縮唇式呼吸、腹式呼吸訓練，能改善患者胸、隔呼吸肌肌力和耐力，使患者呼吸功能改善;②運動訓練：制訂個體化鍛煉計劃，在安靜、空氣新鮮的環境中進行適當運動，如：全身鍛煉，包括慢跑、節律性走路、八段錦、太極拳等運動;上下肢負重訓練等。全科醫生團隊要對患者情況進行評估，為患者制定運動計劃，循序漸進，不疲勞為宜。 ③咳嗽咯痰訓練：對患者進行咳嗽咯痰訓練：讓患者慢慢地吸氣后，憋氣2秒左右，然后咳嗽4 次左右，咳嗽要連續以便能充分排出痰液。

8? 中醫中藥

老年COPD 的發生與發展與外邪的反復侵襲與肺、脾、腎三臟功能的失調密切相關，開展中西醫結合治療，運用中醫中藥、針灸、貼敷等傳統療法，體現中醫藥特色療法診療效果。“冬病夏治”三伏貼適用于慢性氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、過敏性鼻炎、慢性咽炎等呼吸系統疾病;也適用于冬季易患感冒、體質虛弱的患者。

9? 家庭氧療

長期氧療可改善COPD患者的呼吸困難等心肺癥狀，糾正低氧血癥，緩解肺功能惡化;降低肺動脈壓，預防肺心病的發生;增加運動耐力，改善睡眠質量;減少住院率，延長生存期，降低住院率。實施長期氧療注意事項：①壓縮氧氣瓶內放出的氧氣大多濕度低于4%，應注意氣體的濕化。②所有供氧裝置定期消毒，預防感染，建議使用一次性吸氧裝置可減少感染的機會;③每天吸氧≥15小時，伴有C02潴留的患者用無創呼吸機通氣氧療，預防肺性腦病的發生;④吸氧濃度1-2 L/min，做呼吸鍛煉時適當增加吸人濃度;⑤注意防火和安全，嚴禁將火源帶人氯療區域，也不在氧療患者附近吸煙，注意連接裝置的密閉性;⑥定期隨診，指導患者使用設備及調節氧流量、吸人時問、吸氧間期等。

10? 營養支持

COPD 患者多有超高能量代謝的特點，因此，良好的營養和合理飲食可幫助COPD患者增強機體抵抗力，促使疾病的康復。全科醫生團隊為患者制定營養處方，營養處方包含優質高蛋白、高纖維、適量脂肪、礦物質和維生素飲食，指導患者規律進食，少量多餐，多飲水，戒酒，避免進食刺激性及產氣食物。

11? 心理干預

因為COPD的病程太長，病情容易反復，后期患者肺功能減退、處于缺氧狀態，嚴重影響日常生活，喪失了工作能力甚至家庭地位，因此造成的心理壓力較大，常出現焦慮、抑郁等情況。社區醫務人員需積極與患者溝通，幫助其贏得家屬的支持和鼓勵，對已經產生心理障礙的患者，要進行針對性的心理輔導，重新提高患者戰勝疾病的信心，繼續治療與功能鍛煉。

12? 穩定期治療藥物

COPD穩定期治療藥物有：支氣管擴張劑、糖皮質激素、祛痰藥等^[6]。有研究表明糖皮質激素吸入劑治療能夠減少急性發作次數，使穩定期COPD患者的肺功能得到顯著改善，提升患者運動耐量和生活質量^[7]，應在專科醫師指導下合理聯合使用。

13? 雙向轉診

按照《慢性阻塞性肺疾病分級診療服務技術方案》^[8]的要求，對疑似慢阻肺患者的診斷及病情加重或出現并發癥等情況時，建議上轉至二級及以上醫院。

總之，COPD 的整體防治是一項十分艱巨的任務，需要醫院專科醫生、社區全科醫生、COPD 患者及家屬，乃至社會政策的支持，共同參與COPD 的防治，只有這樣才有可能有效管理慢阻肺患者，不斷提高COPD患者的生命質量！

參考文獻

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[8]關于印發慢性阻塞性肺疾病分級診療服務技術方案的通知，國衛辦醫函〔2016〕1414號.