顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南

龔浩

【中圖分類號】R197????? 【文獻標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）04-0011-01

顱腦創(chuàng)傷是臨床常見創(chuàng)傷，可以獨立存在，也可以同其他損傷合并存在。根據(jù)顱腦部位將顱腦創(chuàng)傷分成腦損傷、顱骨損傷、頭皮損傷等，同時，三者可以并存，腦損傷包括腦挫裂傷、腦震蕩、腦干損傷、彌漫性軸索損傷等;顱骨損傷包括顱底骨折、顱蓋骨折以及凹陷性骨折;頭皮損傷包括頭皮撕脫傷、頭皮裂傷以及頭皮血腫。根據(jù)顱腦創(chuàng)傷的發(fā)生時間和類型又可以分成原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。根據(jù)顱腔內(nèi)物質(zhì)與外界是否交通可以分成開放性和閉合性顱腦損傷。創(chuàng)傷程度可以分成四種：輕度、中度、重度、危重度。

顱腦創(chuàng)傷具有病癥變化快、發(fā)病率高、手術(shù)治療偏多的特點，顱腦創(chuàng)傷占據(jù)所有創(chuàng)傷病癥的20%，但是發(fā)生概率卻非常高，處于創(chuàng)傷病癥中第二易發(fā)疾病，死亡概率則在創(chuàng)傷病癥中最高。

1 顱腦創(chuàng)傷誘發(fā)因素

由于人體之間的接觸力作用到頭部或者暴力碰撞頭部導(dǎo)致引發(fā)顱腦創(chuàng)傷，一般引發(fā)的主要原因有高空墜落、車禍、拳擊傷、刀傷、擠壓傷等，在戰(zhàn)爭時期大多數(shù)為武器傷害、爆炸性傷害帶來的沖劑導(dǎo)致。

1.1 直接性損傷：減速損傷：頭部運動過程中撞擊靜止物體導(dǎo)致突然速度下降引發(fā)顱腦損傷;加速損傷：運動物體直接作用力在靜止的頭部，導(dǎo)致頭部突然呈現(xiàn)加速運動引發(fā)顱腦損傷;擠壓損傷：頭部受到多方面物體作用力導(dǎo)致頭部受到擠壓引發(fā)顱腦損傷。其中減速損傷情況比較嚴(yán)重，受到作用力以及不受作用力的面都可能發(fā)生損傷，一般不受作用力的面發(fā)生的損傷更嚴(yán)重;加速損傷情況一般較輕，大多數(shù)在受力面發(fā)生顱腦損傷。

1.2間接性損傷：爆炸沖擊損傷;胸部受到擠壓時導(dǎo)致胸內(nèi)壓急劇上升，血液直沖頭部引發(fā)顱腦損傷;墜落時雙足或臀部先著地，外地沖擊沿著脊柱上升頭部導(dǎo)致顱腦損傷;身體突然受到外作用力導(dǎo)致頭部慣性甩動引發(fā)顱腦損傷。

顱腦損傷中，閉合性損傷機制非常復(fù)雜。因為露骨表現(xiàn)為不規(guī)則中空以及堅硬圓球形的容器，當(dāng)外部作用力突然沖擊頭部，不僅會引發(fā)顱腦損傷和凹陷性骨折，還會腦汁腦補出現(xiàn)急速回彈現(xiàn)象，導(dǎo)致顱內(nèi)壓迅速增高和迅速降低，形成負壓。與此同時，顱腦除了受力面發(fā)生損傷之外，還會在負壓的影響下，導(dǎo)致不受作用力的那一面受到損傷。受到作用力的那一面形成的損傷為沖擊上，反之，不受作用力的面為對沖傷。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)表明，大多數(shù)的顱腦損傷并非單純因素引發(fā)，一般是多種機制共同作用導(dǎo)致。

2 臨床診斷與檢查

2.1外傷病史

首先要詢問患者外傷史，以及受傷部位、受傷原因、受傷部位的出血和血腫情況，并了解患者受傷史的治療情況。

2.2神經(jīng)系統(tǒng)檢查

首先，查看患者眼球活動、瞳孔變化;眼球固定，瞳孔擴散則是病情危重的表現(xiàn)。其次，查看患者意識，針對患者昏迷程度可采用GCS表格進行評估;然后，定位神經(jīng)系統(tǒng)體征，陽性體征表現(xiàn)為偏癱抽搐、錐體束征、神經(jīng)功能障礙或者缺失，如果沒有傷害功能區(qū)域，則可以沒有陽性體征;最后，檢查腦膜刺激征以及顱內(nèi)壓情況。

2.3全身檢查

檢查患者生命體征，呼吸呈現(xiàn)嘆息狀或者不規(guī)則，而且比較淺則表現(xiàn)中樞呼吸衰竭;脈搏緩慢、血壓升高、呼吸緩慢加重則表示顱內(nèi)壓上升;呼吸時快時慢、血壓時高時低、中樞高熱、心率異常則表示存在腦干損傷。與此同時，要檢查患者是否并存其他損傷。可以根據(jù)患者病情采用X線檢查、MRI檢查以及CT檢查。

3 顱腦損傷臨床治療

3.1急救處理

現(xiàn)場急救：首先，保持患者呼吸通暢，針對損傷合并嘔吐的患者，需清理口腔異物，保持呼吸通暢。針對昏迷患者，可以將患者頭部偏向一側(cè)，避免血塊、分泌物堵塞氣道，必要時使用氣管插管。針對呼吸規(guī)律改變的患者需要采用呼吸機治療;其次，止血治療。使用消毒敷料給患者開放性創(chuàng)傷進行包扎治療，同時采取抗生素治療，防止患者感染;如果有物體插入患者體內(nèi)，禁止當(dāng)場拔出避免引發(fā)大出血，針對休克患者采取抗休克治療。最后，顱內(nèi)降壓治療：針對未休克、出現(xiàn)神經(jīng)定位體征以及意識障礙的患者，可采用呋塞米40mg或者20%甘露醇250ml予以靜脈注射治療。

急診急救：基礎(chǔ)治療①指導(dǎo)患者充分臥床休息，1-2周，針對腦脊液漏出和耳鼻出血患者，保證引流暢通，避免堵塞，沒有休克的患者可以將頭部抬高，密切關(guān)注患者病情變化。②顱內(nèi)壓降低治療：針對升高顱內(nèi)壓的患者，需采用脫水劑降壓治療，在監(jiān)測顱內(nèi)壓時效果更為顯著。一般使用藥物有：靜脈滴注20%甘露醇250ml，6-8h/次，靜推呋塞米40mg，6-8h/次，兩種藥物可以交替使用。避免對腎功能障礙患者使用甘露醇，可以使用甘油果糖。其中，可以根據(jù)患者病情采用激素、白蛋白治療。③調(diào)節(jié)腦細胞代謝：可以使用吡拉西坦、維生素、吡硫醇等藥物改善患者腦細胞代謝情況。④維持患者體內(nèi)酸堿平衡、電解質(zhì)平衡以及水平衡，特別是針對使用脫水劑的患者，需要維持鉀平衡。⑤預(yù)防消化道出血治療，可以在藥物的選擇上預(yù)防潰瘍征的發(fā)生，針對消化道出血的患者可以采用凝血酶、奧美拉唑治療。⑥營養(yǎng)治療，一般采用胃腸內(nèi)營養(yǎng)保持患者營養(yǎng)供應(yīng)，對于昏迷患者采取鼻飼，對于發(fā)生應(yīng)急性潰瘍的患者禁止進食，采用胃腸外營養(yǎng)。

局部治療：①創(chuàng)口處理，一般在6h之內(nèi)清創(chuàng)處理，使用抗生素期間可以48h之內(nèi)完成傷口縫合，針對傷口感染的患者需要進行引流。②腦損傷，患者出現(xiàn)腦震蕩不需特別治療，針對腦挫裂傷患者采用非手術(shù)治療，出現(xiàn)部分組織損傷嚴(yán)重的患者，伴有腦疝或者液化壞死的患者，可根據(jù)患者病情進行顱骨開窗減壓、去骨瓣減壓或者壞死組織清除。③顱骨骨折，單純現(xiàn)性骨折不用特別治療。存在腦壓迫、凹陷骨折1cm以上的患者需行手術(shù)治療。針對顱底骨折患者著重治療患者神經(jīng)損傷和血管損傷。④顱內(nèi)血腫，結(jié)合患者病情以及血腫大小，采取手術(shù)治療或者非手術(shù)治療。