Bassini法疝修補與腹膜前間隙無張力疝修補術后慢性疼痛的對比研究

彭建　郭鑫

【摘? 要】目的：比較Bassini法疝修補術后與腹膜前間隙無張力疝修補術后慢性疼痛發生率。方法：回顧性分析 2010年1月至 2017年1月期間收治260例腹股溝疝患者的臨床資料，將260例患者分為 A、B兩組。其中 A 組112例患者實施Bassini法疝修補，B組148例患者實施腹膜前間無張力隙修補。根據術后隨訪，計算AB兩組慢性疼痛發生率。結果：A組慢性疼痛發生率17.0%（19/112），B組慢性疼痛發生率為5.4%（8/148）。結論：較之Bassini法疝修補術，腹膜前間隙無張力疝術后慢性疼痛發生率低，是一種更為理想疝修補術式。

【關鍵詞】腹股溝疝;疝修補術;慢性疼痛

【中圖分類號】R656.2????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）04-0024-01

腹股溝疝是普外科常見病、多發病，需手術方能夠治愈，手術目的是提高生活質量，減少并發癥。因此，腹股溝疝術后慢性疼痛越來越受到外科醫生的重視。回顧性分析我科2010年1月至2017年1月期間260例腹股溝疝患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本資料中將260例患者分為 A、B兩組。其中 A 組112例患者實施Bassini法疝修補，B組148例患者實施腹膜前間無張力隙修補。

其中A組中男性患者100例，女性12例，平均年齡（ 67.8±12.6）歲，其中單側斜疝79例，單側直疝18例，雙側斜6例，雙側直疝7例，一側直疝對側斜疝2例。B組中男性患者121例，女性27例，平均年齡（ 65.3±10.6）歲，其中單側斜疝100例，單側直疝24例，雙側斜10例，雙側直疝9例，一側直疝對側斜疝5例。對兩組患者性別比例、 年齡結構、 疝類型進行比較，差異無統計學意義（ P>0.05） ，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 傳統Bassini法：麻醉后取恥骨結節與髂前上棘連線中點上方2cm至同側恥骨結節連線切口長5-6 cm，逐層切開皮膚、 皮下組織、 腹外斜肌腱膜，顯露聯合腱及露腹股溝韌帶。解剖骼腹下神經和髂腹股溝神經。游離并提起精索，游離疝囊并高位結扎疝囊。在精索后方將腹股溝韌帶與聯合腱縫合。精索復位后縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。

1.2.2 腹膜前間隙無張力疝修補術： 同Bassini法游離出精索及疝囊后，運用“頸--肩切開技術”，斜疝在疝囊頸旁打開腹橫筋膜，見腹膜前脂肪后高位游離，近端疝囊荷包縫合，遠端曠置。直疝是于疝囊的基底部環型切開腹橫筋膜，游離出疝囊直接還納。在腹壁下血管深面分離腹膜前間隙。“精索腹壁化”后將疝裝置下片平鋪置于腹膜前間隙。其下緣超過恥骨支，內緣超過腹直肌的外側緣，外上緣超過內環完全覆蓋恥骨肌孔處。使精索穿過上層補片豁口分別固定在恥骨結節、腹股溝韌帶、腹橫肌腱弓處。其余操作同同Bassini法。

1.3評價標準： ：采用電話及門診隨訪的方法完成調查，隨訪時間為術后6-24個月。凡術后疼痛超過3個月者即視為慢性疼痛，但除外疝復發、切口感染、膿腫、異物肉芽腫等原因導致的長期疼痛。

1.4.統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計數資料用率表示，采用χ?檢驗; 計量資料用x±s表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組中發生慢性疼痛患者為19例，發生率為17.0%。其中3例術后發生一過性患側睪丸腫脹，2例病人術后腹股溝區形成血腫。

B組中發生慢性疼痛患者為8例，發生率為5.4%。其中2例術后發生一過性患側睪丸腫脹。3例病人出現抬腿時腹股溝區疼痛。

3 討論

3.1 腹股溝疝術后慢性疼痛的定義

國際疼痛研究學會（IASP）將慢性腹股溝痛描述為疝修補術后持續時間超過3個月的疼痛^[1]，包括持續性腹股溝區、和/或大腿內側、和/或會陰部的刺激性疼痛，但是不包括疝復發、切口感染、膿腫、異物肉芽腫等原因造成的長期疼痛、及腹股溝區緊縮感、麻木感、不適感、以及惡性腫瘤、慢性感染導致的疼痛及術前已存在的疼痛。腹股溝疝術后疼痛是疝手術后常見的并發癥，發生率高達 5%～35%。

3.2腹股溝疝術后慢性疼痛的可能發病機制：

3.2.1手術中神經損傷髂腹股溝神經、髂腹下神經、生殖股神經引起的疼痛。我們術中常規將視野內神經解剖出來，避免鉗夾、切斷、牽扯、灼燒及結扎。

3.2.2組織缺血? 傳統疝修補時強行將不同組織縫合在一起，缺血缺氧，產生慢性疼痛。此外腹股溝管內外環口過緊，卡壓精索產生疼痛。資料中5例患者術后陰囊腫脹，術后均發生慢性疼痛，可能手術操作有關。

3.2.3慢性炎癥 局部慢性炎癥，釋放前列腺素等炎性因子，使得感覺神經閾值下降，興奮性增高，促成了慢性疼痛的發生。傳統疝組2例病人，術后腹股溝區局部出血，形成血腫，術后經清除血腫后治愈。該類患者術后慢性疼痛可能血腫導致慢性炎癥相關。

3.3腹股溝疝術后慢性疼痛產生的可能原因

3.3.1 手術方式? 本組資料中，傳統Bassini法疝修補術后的慢性疼痛發生率為17.0%，而腹膜前間隙無張力疝修補術后發生率為5.4%，較傳統疝修補組術發生率低。其原因是傳統疝修補手術是將不同來源和類型的組織強行縫合在一起，導致張力過大，牽拉引起疼痛。缺損越大，組織間張力越大，疼痛持續時間越長。而無張力疝修補術后未改變組織層次，且腹股溝區組織無明顯張力。是兩者之間慢性疼痛差異的一個重要原因。

3.3.2神經因素? 正常情況下腹股溝管內有骼腹下神經、髂腹股溝神經及生殖股神經三支神經通過。手術過程中，我們常規將視野中骼腹下神經和髂腹股溝神經解剖出來，避免鉗夾、切斷、牽扯、灼燒及結扎，可有效降低術后慢性疼痛發生^[2]。對于術后調查有慢性疼痛病人，我們查閱病程記錄，術后早期均無明顯疼痛表現。這可能與鄰近的肉芽腫組織炎性增生中刺激，產生該神經支配區域出現神經性疼痛有關。周建平等^[3]認為疼痛與術后組織愈合過程中瘢痕收縮變形導致的神經結構變形及功能紊亂有關。Smeds等研究認為不解剖神經可導致更高的疼痛。有資料顯示^[3]普遍共識是在開放性腹股溝疝修補中顯露神經以避免醫源性損傷及隨后的慢性腹股溝區疼痛。

對于無張力疝術后有3例病人出現抬腿時，腹股溝區出現刺痛感，可能是在固定上層網片時縫針扎進恥骨結節處骨膜有關。而恥骨結節骨膜富含神經纖維，敏感性極強，故產生疼痛。

總之，較之Bassini法疝修補術，選擇腹膜前間隙無張力疝修補術，術中避免損傷腹股溝神經，能夠有效降低腹股溝疝術后慢性疼痛發生^[4]。

參考文獻

[1]????? 李俊.無張力疝修補術后慢性腹股溝痛[J].中國實用外科學雜志，2012，32（6）：499-501.

[2]????? 張巖，安偉德.疝環充填式無張力疝修補術后并發癥的原因及防治[J].中華疝和腹壁外科雜志： 電子版，2012，6（ 4） ：935-937.

[3]????? 周建平，舒國順.腹股溝疝修補術后慢性疼痛[J].中華疝和腹壁外科雜志： 電子版， 2009， 3（ 4）： 371-375.

[4]????? 陳雙，周太成. 組織縫合修補和補片修補的利弊再認識[J]. 中國實用外科雜志，2017 ，37 （11）：1227-123.