脊柱結(jié)核的診療研究進(jìn)展

王其穎　趙成　柯添耀

【摘 要】脊柱結(jié)核已經(jīng)成為一種嚴(yán)重危害人類生命健康的疾病，尤其在經(jīng)濟(jì)比較落后，衛(wèi)生水平不高的國(guó)家與地區(qū)。脊柱結(jié)核屬于慢性傳染疾病，在感染的初期，患者沒有明顯的臨床表現(xiàn)，難以引起患者的重視，同時(shí)，在經(jīng)濟(jì)條件的制約下，很多的患者會(huì)選擇一些偏方等來(lái)進(jìn)行治療，這些治療方式會(huì)嚴(yán)重耽誤病情，隨著疾病的進(jìn)展，患者的臨床癥狀會(huì)愈加嚴(yán)重，甚至影響到患者的生活與工作，降低患者生活質(zhì)量。為使脊柱結(jié)核患者能夠得到早期的有效治療，并更好的被大眾所認(rèn)識(shí)，本文將對(duì)脊柱結(jié)核的發(fā)病機(jī)制，診斷及治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】脊柱結(jié)核;診療;研究進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R59 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? 【文章編號(hào)】1002-8714（2019）12-0296-01

結(jié)核病是一種由結(jié)核桿菌感染人體后引起的慢性、消耗性且具有傳染性的疾病。人們所熟知的肺結(jié)核是結(jié)核病中最常見的感染類型，但骨結(jié)核、腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等肺外結(jié)核對(duì)人類健康所造成的危害也越來(lái)越受到人們的重視。[1]脊柱結(jié)核是由于機(jī)體被結(jié)核桿菌感染后造成脊柱骨質(zhì)、椎間盤的破壞，并可進(jìn)一步累及周圍附件及椎旁肌肉，引起病變組織的變性、壞死。壞死組織液化后可形成結(jié)核性膿腫，若病灶進(jìn)一步加重，局部形成的巨大膿腫常常向后壓迫脊髓，同時(shí)骨質(zhì)的破壞引起脊柱后凸畸形，導(dǎo)致椎管容積變小，使椎管內(nèi)壓力進(jìn)一步增大，再加上病灶自身所引起的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的損傷，從而出現(xiàn)神經(jīng)功能受損的癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致截癱、大小便失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥，[2]嚴(yán)重影響大眾的生命健康。

1 脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)

脊柱結(jié)核病人常有結(jié)核病史，同時(shí)多有午后低熱、消瘦、貧血等伴隨癥狀，從感染到出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)一般需11.2個(gè)月，部分區(qū)域疼痛、按壓痛、肌肉僵直、病灶周圍膿腫、脊柱畸形等，是脊柱結(jié)核的典型臨床表現(xiàn);脊柱結(jié)核病變破壞椎體，其中98% 累及前柱，以破壞終板為主。[1]

2 脊柱結(jié)核的發(fā)病機(jī)制

脊柱結(jié)核的發(fā)病率位于全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，約占50%～75%以上，早期病變多位于椎體，可能是因?yàn)樽刁w以松質(zhì)骨為主，滋養(yǎng)動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，從而使結(jié)核桿菌更容易停留。脊柱結(jié)核常常繼發(fā)于肺結(jié)核或消化道結(jié)核，好發(fā)于體弱、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差的兒童、青少年及老年人。[2]結(jié)核桿菌到達(dá)椎體后，可急性發(fā)病，引起相應(yīng)癥狀，與原發(fā)病灶的癥狀并存。但當(dāng)機(jī)體免疫力較強(qiáng)時(shí)，此時(shí)到達(dá)椎體的結(jié)核桿菌可潛伏下來(lái)，當(dāng)機(jī)體存在營(yíng)養(yǎng)不良、過(guò)度勞累或外傷等誘因時(shí)，會(huì)促使先前潛伏的結(jié)核桿菌繁殖從而出現(xiàn)臨床癥狀。在脊柱結(jié)核中不同椎體的發(fā)病率也不同，腰椎發(fā)生率最高，胸椎次之，頸椎位于第三位，而骶尾椎則罕見。[2]

3 脊柱結(jié)核的診斷

3.1實(shí)驗(yàn)室診斷方法

實(shí)驗(yàn)室檢查包括ESR、CRP、結(jié)核抗體、結(jié)核菌素試驗(yàn)、T-SPOT-TB 技術(shù)及病灶結(jié)核桿菌培養(yǎng)+藥敏、Xpert 實(shí)驗(yàn)、基因芯片法等。[2]結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)系統(tǒng)（BACTEC MGIT 960）采用熒光法原理，感應(yīng)培養(yǎng)管內(nèi)氧濃度的消耗情況來(lái)反映MTB 生長(zhǎng)狀態(tài)，可24h 連續(xù)監(jiān)測(cè)。該方法是目前診斷脊柱結(jié)核細(xì)菌學(xué)診斷中最重要的方法之一，同樣也是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。當(dāng)該方法培養(yǎng)提示陽(yáng)性即可確定診斷，但其培養(yǎng)敏感性較低，易出現(xiàn)假陰性，導(dǎo)致誤診，耽誤診療。[1]

3.2影像學(xué)診斷

普通X 片是診斷脊柱結(jié)核經(jīng)常用到的方法，X 片上可觀察到患者脊柱椎間隙變化、脊柱后突及側(cè)突程度、大體的骨質(zhì)改變情況。X 射線操作簡(jiǎn)單、檢查成本低，臨床應(yīng)用廣泛。對(duì)于感染灶明顯、操作人員技術(shù)純熟的情況下基本能夠診斷，同時(shí)還可對(duì)脊柱結(jié)核的整體情況進(jìn)行評(píng)估。但脊柱的結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，X 射線難以發(fā)現(xiàn)較小的骨質(zhì)改變，而且X 線的

分辨率相對(duì)較低，普通X 線對(duì)于單純椎體結(jié)核的診斷價(jià)值并不是很大。相比來(lái)說(shuō)，CT 及MRI 的影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)于單椎體結(jié)核的診斷更為重要。[1]

CT 是一種病情探測(cè)儀器，能對(duì)人體各部位進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)病情，臨床使用頻率較高，其特點(diǎn)為方便性與廣泛性，是一種常規(guī)診斷措施，但是CT 診斷分辨率還存在不足，臨床應(yīng)用具有一定局限性，并且在掃描時(shí)會(huì)產(chǎn)生輻射，影響患者身體健康。[3]MRI 對(duì)相關(guān)組織分辨率較高，能進(jìn)行多個(gè)切面的觀察，清晰的顯示患者脊柱病變情況，還能對(duì)脊柱病變范圍進(jìn)行有效評(píng)估，有利于診斷準(zhǔn)確率的提高，通過(guò)盡早判斷脊柱病變情況，能給予患者及時(shí)的治療，但是MRI 在鈣化病癥診斷方面存在不足。[3-4]

4 脊柱結(jié)核的治療

4.1藥物治療

治療脊柱結(jié)核的化學(xué)藥物主要分為一線藥物、二線藥物和其他類別抗結(jié)核藥物。一線藥物包括異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、鏈霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）、氨硫脲（TB1），因其療效好、毒性低，且聯(lián)合使用時(shí)對(duì)各類結(jié)核桿菌療效明確，故成為國(guó)際防結(jié)核聯(lián)合會(huì)推薦使用的常規(guī)藥物。[2]二線藥物主要包括對(duì)氨水楊酸、乙硫異煙胺、卷曲霉素、利福定、卡那霉素等，但因其或療效較差、或毒性較大，主要用于對(duì)一線抗結(jié)核藥產(chǎn)生抗藥性或不能耐受的患者。目前其他類別的藥物主要包括利福霉素和氟喹諾酮這兩大類，但目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。[2、5]

4.2手術(shù)治療

4.2.1前路手術(shù)

該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中顯露范圍較大，直接顯露病變椎體，病灶清除徹底，植骨容易，更適合于椎體破壞嚴(yán)重，椎旁較大膿腫形成，后路難以進(jìn)行支撐植骨的患者。[6]目前被認(rèn)為是病灶破壞輕、穩(wěn)定性較好的胸腰椎結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。但前方入路也具有明顯的缺點(diǎn)，例如顯露范圍較大，造成的創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，因此風(fēng)險(xiǎn)性較高，術(shù)后胸腹部并發(fā)癥發(fā)生的概率也較大。[8]

4.2.2、前后聯(lián)合手術(shù)

采取前后路聯(lián)合術(shù)式行脊柱結(jié)核手術(shù)時(shí)，手術(shù)的視野相對(duì)較為開闊，能相對(duì)較徹底的清除病灶，同時(shí)可避免后路減壓對(duì)椎板及椎弓根的破壞，在處理一些相對(duì)復(fù)雜的脊柱結(jié)核時(shí)，不失為一種合適的手術(shù)方式，而有關(guān)于前后路聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)癥，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)絕對(duì)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。[7]前后路聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)癥主要包括以下幾個(gè)方面：（1）脊柱的前中柱結(jié)構(gòu)均受到不同程度破壞，且患者后凸畸形明顯;（2）通過(guò)前路病灶清除植 骨融合內(nèi)固定術(shù)后不能維持脊柱穩(wěn)定性者;（3）受累椎體為多個(gè)節(jié)段，至少3個(gè)以上者，（4）難以行前路內(nèi)固定或行前路內(nèi)固定失敗;（5）伴有廣泛的流注膿腫，椎旁膿腫和骨質(zhì)壞死;除此之外，該術(shù)式對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平有較高的要求，同時(shí)由于前后聯(lián)合入路手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大、過(guò)程也相對(duì)復(fù)雜，建議對(duì)于老年患者和基礎(chǔ)情況較差者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。[7]

4.2.3、后路手術(shù)

后方入路病灶清除減壓對(duì)于骨質(zhì)破壞較少或有早期骨質(zhì)破壞或僅有輕度畸形的患者是一種有效的治療方式，而后凸畸形患者后路植骨由于張力作用，致使植骨不融合而導(dǎo)致假關(guān)節(jié)，因此以往僅適用于后脊柱結(jié)核。[8]

4.3中醫(yī)治療

中醫(yī)認(rèn)為，骨癆發(fā)病因氣血失和，風(fēng)、寒、痰濁凝聚留于骨骼、肌肉間隙所致，中醫(yī)學(xué)家多采用溫腎散寒、逐痰排膿、去腐生新治之，在治療的過(guò)程中益氣固表、扶正敗毒、滋陰補(bǔ)氣升陽(yáng)以助排出寒痰之邪，還應(yīng)重視補(bǔ)腎強(qiáng)骨，運(yùn)用補(bǔ)氣健脾之品補(bǔ)虛培元，扶固正氣，健脾強(qiáng)督，行氣補(bǔ)虛。[9]

5 小結(jié)

脊柱結(jié)核發(fā)病與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生情況、年齡等因素相關(guān)，且該病感染早期患者不會(huì)表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，這就需要醫(yī)生結(jié)合患者疾病史、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等作出綜合的早期判斷，從而使患者得到及時(shí)有效的治療。

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