1例腹股溝淋巴脂肪組織腋窩移植術的配合要點

賀敏 王莉

【中圖分類號】R737.9????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）01-0035-01

乳腺癌根治術常會進行同側腋窩淋巴結清掃術，而上肢水腫是該手術的術后常見并發癥之一，出現水腫后患者上肢的功能、外觀都受到影響，生活質量下降，自尊心也受打擊。腹股溝淋巴脂肪組織腋窩移植術是指在病人的一側腹股溝處取一帶蒂復合組織（包括皮膚、皮下脂肪淋巴組織及其供應的動脈及靜脈，），完整的將此組織移植在患側腋窩處，動脈與胸背動脈吻合，靜脈與胸背靜脈吻合，該移植的淋巴脂肪組織存活后，可重新建立腋窩的淋巴回流系統，減輕上肢的水腫情況，消除患者的痛苦！該手術因需進行血管移植，手術難度大，風險高，良好的術中護理配合也是手術成功的重要因素！此手術目前在國內尚未廣泛開展，我院目前僅開展了首例，患者術后恢復良好、上肢水腫緩解，現將術中配合經驗介紹如下：

1 臨床資料

患者女性，60歲，兩年前在我院行乳腺癌改良根治術，現患側上肢嚴重水腫、發硬，上臂直徑粗達52cm。

2 手術方式

手術可分A.B兩組，A組在胸壁原手術切口處橫行作一長約12cm的切口，切開皮膚、皮下組織，松解、切除皮下疤痕組織，分離腋窩的粘連，顯露腋靜脈，上至鎖骨下1cm，外側至腋橫紋外4cm，顯露胸背動、靜脈及胸背神經。在A組開始手術的同時，B組進行腹股溝組織的分離、切取，先用標線筆設計好皮瓣，沿皮瓣范圍切開皮膚、皮下組織、分離皮下脂肪組織，解剖分離出股動脈、大隱靜脈及其分支（旋髂淺動靜脈），保留斷端約0.7cm長。完整取下皮瓣后，放置于腋窩，在顯微鏡下將動脈與胸背動脈吻合，靜脈與胸背靜脈吻合。

3 護理配合

3.1 巡回護士配合

3.1.1 術前準備? （1）術前1日，對病人的個人信息資料進行了解，并與病人進行密切的溝通，使之為其實施有針對性的手術知識宣教，到病房訪視病人，了解病人的身體狀況、交待手術前的注意事項、術中的體位配合及術中的配合要點，緩解病人緊張情緒，提高其手術治療配合度。（2）該手術安排在百級層流手術間進行，且有良好的溫度控制系統，血管吻合前室溫要偏低以預防術后切口感染，吻合完成后適當調高溫度幫組血液循環的建立;（3）準備好術中需要的儀器設備：負壓吸引裝置、顯微鏡、變溫毯及高頻電刀。

3.1.2術中配合 （1）與麻醉醫生、手術醫生進行三方安全核查后配合麻醉及擺放體位，采用靜吸復合全身麻醉，配合麻醉醫生進行全麻誘導和氣管插管，麻醉完成后為病人留置導尿;手術體位安放為平臥、雙手外展于手外科手術臺上，腋下墊一棉枕抬高腋窩;（2）術中嚴格遵循無菌操作，合理擺放手術儀器，加強對病人生命體征的檢測，及時為手術醫生提供溶脂液及注射器等，提高手術效率。使用變溫毯，控制好體溫，防止低體溫血管痙攣、影響移植組織的血供;（3）提供棉墊、石膏等包扎用物、協助醫生用棉墊包扎傷口，在皮瓣上方置一可掀開的棉墊，便于隨時觀察皮瓣的顏色。

3.1.3術后復蘇期的護理 （1）約束好病人，并給病人做好解釋工作，避免煩躁亂動損傷移植的血管;（2）適當調高室溫，并為病人蓋好被子，注意保暖;（3）術后應由麻醉醫生、手術醫生、巡回護士共同護送病人回病房，特別要注意上肢的保護;（4）病人的雙上肢用石膏固定于外展90度，在護送回病房的途中要主要保護病人的手，不能碰撞、牽拉，以免吻合的血管張力增大;（5）搬動病人一定要輕柔，不要改變上肢的固定位置。（6）注重創口護理，每日定時更換創面敷料，保障創口的清潔及干燥性。（7）保障病人引流管的的暢通性及負壓狀態，每日定時記錄引流量及相關性狀，科學引流是預防皮下積液等不良癥狀的關鍵。（8）密切關注病人皮瓣的溫度及顏色，若出現有異常情況時，立即通知醫生進行干預處理。（8）一般情下，術后5日病人的創面皮瓣已基本與胸壁充分粘連，此時可鼓勵病人進行簡單的上肢活動，例如上舉及后伸等，以促進病人的血液循環，促進其術后康復速率。

3.2 洗手護士配合

3.2.1術前準備 除準備常規的器械外還應準備好顯微血管吻合器械，由于有兩個手術切口，應多備無菌的巾單。

3.2.2 術中配合? （1）提供精細、鋒利的手術器械分離腹股溝組織;（2）準確迅速傳遞手術用物，提高手術效率，減少切口暴露時間;（3）配制好12500u/500ml的肝素鹽水，吻合血管時注射于血管殘端，避免血栓的形成;（4）調好顯微鏡的位置，并套上無菌顯微鏡套，目鏡、物鏡均用橡皮筋拴住，物鏡、目鏡處的顯微鏡套剪成小洞，以便直接觀看術野;（5）準備好9/0的專用血管吻合針吻合血管;（6）血管吻合完成后，用50℃左右的溫鹽水紗布覆蓋血管，促進血管擴張，增加組織血供，促進移植組織存活。

4 小結

4.1 該手術風險大，病人心理壓力大，做好病人的心理護理，提高其治療信心及治療配合度。

4.2術中注意保護好精細顯微器械，輕拿輕放，勿和其他物品碰撞，保障手術的高效性及順利進行。

4.3術中使用的9/0血管吻合針線體積微小，術中注意保護不要遺失，造成切口異物遺留，使之有效縫合手術切口，并保障手術切口的美觀性。

4.4術中避免意外搖晃、移動手術床，碰撞手術醫生，以免醫生手抖動損傷血管，致使對手術造成不利影響，降低手術效果，延長手術時間，增加術中出血量。

4.5該手術的最大難點在于皮瓣的存活以及切口感染的控制，要做好相應的預防措施，提高病人術后康復速率，縮短其住院時間，提高其治療滿意度。

4.6嚴格術中無菌技術操作，避免術后感染造成手術失敗，增加醫療成本及病人的心理壓力。

4.7術后加強對并發癥的預防工作，有效提高手術質量及術后康復效果，提升患者的治療滿意度，促進患者快速康復。