慢性血透患者的血壓與心血管并發癥風險

肖芳

【摘? 要】透析中收縮壓與死亡風險存在一定關系，近期研究發現血透患者的收縮壓升高與死亡風險線性相關。本文探討了收縮壓與心血管并發癥之間的關系。在383名參與者中采用[3]研究收縮壓與心血管并發癥（心衰、心肌梗死、缺血性卒中和外周動脈疾病）之間的關系。我們注意到透析前收縮壓≥128mmHg的患者與透析前收縮壓≤112mmHg的患者相比，心血管并發癥的風險增加2倍以上。透析前收縮壓與心血管疾病風險呈線性關聯，因此該指標可能是一個重要的治療目標。

【關鍵詞】收縮壓;心血管并發癥

【中圖分類號】R544????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）01-0255-02

1 對象與方法

1.1 對象 在進行維持性血透的患者中，有研究發現透析中測量的收縮壓（SBP）水平與患者死亡率之間相關。與小于140mmHg的患者相比，在透析前測量的SBP大于140mmHg的血透患者死亡率風險更高。有研究證實透析中SBP與死亡率之間存在相關性，然而該結論是否適用于造成血透患者死亡的主要原因之一的心血管疾病尚無定論。為研究血壓與心血管并發癥的關系，我們分析了透析中（開始透析前測量）和透析前（在病患隨訪時）測量的SBP與心血管并發癥風險的關系。

數據準備： 我們抽取本院慢性腎功能不全的患者中377位開始慢性血透并定期隨訪的患者，并對透析中和透析前患者的血壓進行了測量。

待測度量： 本研究中我們考慮血壓測度是收縮壓（SBP），計量單位毫米汞柱mmhg。

在本文研究中在血透開始后6個月，對患者的透析過程進行數據記錄，并在每次血透開始時記錄血壓。我們使用從1周內的透析記錄中獲得的血壓測量平均值作為透析中血壓，使用隨訪時采集的3個靜息血壓的平均值作為透析前血壓值。

觀測結果： 我們記錄心血管并發癥的時間以確定其發生在透析中還是透析前。心血管并發癥包括心衰、心肌梗死、缺血性中風和外周動脈疾病。對患者每6個月進行電話隨訪，詢問他們是否感覺有發生心血管并發癥的征兆，或是否在此期間接受過相關治療。我們根據臨床癥狀、靜脈監測數據和住院患者的心電圖確定心力衰竭并發癥。根據急性缺血癥狀、心臟相關標記物水平和心電圖判斷是否發生心肌梗死。由神經學專家協助判斷所有提示中風的住院治療的患者情況，記錄疑似的和確診的缺血性中風。外周動脈疾病通過護士的護理記錄來確定。

協變量： 通過患者的陳述和隨訪記錄的心血管并發癥來確定心血管病史。對于透析前血壓的分析，從與透析前血壓測量相同的隨訪中獲得相關協變量信息。對于透析中血壓的分析，在透析測量血壓測量前，從最近的隨訪記錄中獲得協變量信息。從透析記錄中提取的常規臨床護理中所選擇的指標包括透析劑量、血清白蛋白和血紅蛋白水平。

1.2 方法

統計方法： 我們對數據作四分位數分類并采用多變量回歸模型[3]分析SBP與相關因素的關聯度。首先考慮心血管疾病的總體人群發生率;其次考慮心血管疾病誘因;最后加入對透析相關因素的考慮。

2 結果

透析中SBP水平與透析前SBP之間存在一定相關性（相關系數=0.34;P<0.001） （表1）。在隨訪期間共觀察到113例心血管并發癥。具體情況如下：59例心力衰竭、19例心肌梗死、8例中風、18例外周動脈疾病、7例心肌梗死和心衰、1例心肌梗死和外周動脈疾病。此外透析中SBP的最低或最高四分位數與心血管并發癥風險之間無明顯相關性（表2）。在分析模型中考慮人口特征后，與透析前SBP≤112 mmHg的患者相比，透析前SBP≥128 mmHg的患者心血管并發癥風險增加2倍以上（表2）。

3 討論

我們發現透析前SBP與心血管并發癥風險之間有強正相關性。此前有研究提到透析中SBP與心血管并發癥風險之間沒有關聯[2]，然而該研究中并未明確考慮透析前血壓。另一項研究[5]提及居家采集的血壓與心血管疾病死亡有關。研究[4]發現血透患者的透析前SBP與左心室肥大臨床評估的相關性強于透析中SBP。

表2數據統計表明應測量透析前的SBP并將其作為治療的潛在目標以改善結果。此外當患者在內科或心臟科就診時，在臨床治療中測量血壓可能有助于指導治療以改善血透療效。目前臨床實踐中經常將血壓的治療與腎科關聯[1]，其實非腎科的科室更可能采集到透析前血壓。值得注意的是僅依靠透析中的測量SBP可能會導致血壓過度治療，導致透析內低血壓和其他不良后果，如心肌震顫。相關數據以及因素需要被血透患者血壓控制臨床實驗所考慮。

4 小結

本文研究發現透析前監測SBP與心血管并發癥風險之間存在較顯著的關聯。研究結果表明透析前測量血壓可能更合適作為治療目標，為血透患者的臨床管理提供啟示以降低血透治療中心血管疾病的發病風險，并有助于設計降低血透患者血壓的臨床試驗。

參考文獻

[1]?? 葉任高，清瑞.腎臟病診斷與治療學[M] 民衛生出版社 ，1994：28-630

[2]?? 王湄川，劉滄桑.血透防止低血壓的探索[J]. 中國血液凈化，2004，11（3）：602

[3]?? Cox回歸模型： https：//baike.baidu.com/item/COX回歸模型

[4]?? 陳紅， 鐘愛民. 維持性血透患者左心室肥厚的危險因素[J]. 中國全科醫學， 2005， 8（15）：1244-1245.

[5]?? 魯智敏， 趙正焱， 張欣. 居家血壓測量在血透病人中應用[J]. 國際護理學雜志， 2012， 31（7）：1182-1184.