慢性意識障礙患者鼻胃管與經皮內鏡下胃造瘺臨床應用比較

戚玉英 高紅衛 李紅娜 盛玉霜

【摘? 要】目的：探討鼻胃管（NGT）和經皮穿刺內鏡下胃造瘺術（PEG）兩種不同胃腸營養在慢性意識障礙患者中的臨床應用價值。方法：將20例患者隨機平均分為NGT組和PEG組，每組10例，分析比較兩組患者置管方式、并發癥、營養指標、脫管、更換管路、費用、日常護理、家屬接受程度等方面進行比較。結論：兩組在營養指標結果上無明顯差異，并發癥有明顯差異，NGT患者更容易出現嘔吐誤吸，PEG組更容易出現皮膚感染，兩者各有優缺，臨床醫生要根據患者病情，醫療安全，家屬接受程度，等各方面衡量，給予患者留置合適的管道。

【關鍵詞】慢性意識障礙;鼻胃管;經皮內鏡下胃造瘺 ;臨床比較

【中圖分類號】R47?????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）01-0071-01

慢性意識障礙是指患病后連續昏迷超過28天的一種病理狀態。慢性意識障礙患者的營養支持已廣泛應用于臨床，意識障礙患者多伴有吞咽困難，造成了患者住院期間營養狀況逐漸惡化，因此需要選擇合適的腸內營養方式，但在管飼途徑方面，仍然沒有形成一致的看法。早期人們都習慣用鼻胃管（nasogastrictube，NGT），其放置相對簡單。目前，有報道認為經皮胃鏡下胃造瘺術（percutaneousendoscopic gastrostomy，PEG）有許多優越性，PEG是一種胃腸內營養的新方法。美國每年行20多萬例PEG【1-2】， 本研究通過對慢性意識障礙患者留置鼻胃管（NGT）和經皮穿刺內鏡下胃造瘺術（PEG）兩種不同胃腸營養方式下優缺點進行對比，為慢性意識障礙患者提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準：在我院住院，臨床診斷為持續性植物狀態，并經臨床評估確診。同時具備以下條件：入選標準：慢性意識障礙伴有吞咽困難的患者;昏迷時間超過3個月，且連續4周以上意識無進行性提高或惡化者;有胃腸道功能存在可以耐受腸內營養。

1.2 一般資料：選擇2018年5月～2018年11月期間在我院治療符合上述選擇標準的20例慢性意識障礙患者，隨機平均分為NGT組和PEG組，其中NGT組10例，男6例，女4例，PEG組10例，男8例，女2例。兩組患者年齡、性別、入院時昏迷恢復量表CRS-R評分、手術情況等均無明顯差異性（P>0.05），見表1。

1.3 方法

1.3.1 置管方法比較? PEG操作方法：術前常規檢查血常規、血氣分析、凝血功能、心電圖、胸部X線片。術前禁食8h，建立靜脈通道，對口腔、牙齒、咽部進行廣泛清潔，預防性應用抗生素，常規吸氧。靜脈輔助麻醉后，從口腔插入味精，排除幽門梗阻，在胃鏡下選擇胃體前壁或胃竇前壁胃穿刺點，局麻切開腹壁皮膚，穿刺針從腹壁外刺入胃腔內，引入導絲，用圈套器從胃鏡內拉出導絲至口腔外，同時退出胃鏡，導絲牽引胃造瘺管從胃內拉至腹壁外，消毒固定，連接注射接頭。

NGT組：鼻胃管置入方法：經一側鼻孔下至胃部，置入長度相當于患者鼻尖到劍突的長度，用膠布固定胃管。

1.3.2? 營養指標比較? 兩組給予相同的管飼營養液，于治療前1d、治療后2周、治療后4周分別測量非癱瘓側肱三頭肌皮褶厚度、肱三頭肌肌圍，血紅蛋白和血清清蛋白結果根據實驗室檢查標準記錄。

1.3.3 并發癥的比較? 消化道出血、肺部感染、皮膚感染、嘔吐反流和低蛋白血癥的發生情況。

1.3.4 管道滑脫情況的比較 兩組均給予膠布固定，護士均給予預防管道滑脫相關措施。

1.3.5 費用、日常護理、更換管路是否方便及家屬接受程度程度均進行比較。

2 結果

鼻胃管置管方法更簡便易操作，而且每位護士均可操作，隨時更換無需預約。胃造瘺術需要預約，需做術前準備，外科醫生及內鏡室共同配合，由于很多醫院未開展此項目，患者需要到三級醫院或者已開展此項目的醫院進行更換。PEG組日常需傷口換藥，前3周需要特別注意有無皮膚感染及包埋綜合征，護理不當可導致感染。鼻胃管無需換藥。鼻胃管需要每月更換一次，PEG根據材質一般可留置一年至三年。

兩組營養指標均有好轉，未見明顯差異。NGT組發生1例非計劃性脫管，PEG未發生;兩組均出現并發癥，其中 PEG組皮膚感染2例，經處理好轉，其中1例反復;NGT組嘔吐返流3例，經處理好轉其中2例反復，肺部感染2例，其他并發癥均未發生。

3 討論

NGT是臨床上最常見的腸內營養途徑，具有無創、簡便易行、單人操作、經濟、早期即可使用、無需換藥、護理簡單、更換方便、費用低家屬易接受的優點，同時由于鼻飼管經鼻咽腔進入食管，對咽部持續刺激（如鯁在喉）吞咽功能訓練時嚴重影響吞咽動作的啟動和食管的蠕動，稍微有意識的患者會自己試圖拔管，攝食訓練時影響食團在咽及食管運動，鼻飼管經過賁門，使賁門括約肌處于相對舒張狀態，導致胃食管返流。鼻胃管是臨床最常見的腸內營養途徑，但容易引發反流誤吸，吸入性肺炎。

PEG作為一種新型的胃腸內營養途徑，1980年由Gauderer等首次報道，美國胃腸道病協會已將其作為不經口進食但需長期營養供給患者的首選方法。PEG有效避免了長期留置胃管導致的鼻、咽部、試管、賁門黏膜糜爛，保留了食管下段、賁門抗反流功能，減少了胃食管反流和吸入性肺炎的發生【3】。不影響吞咽訓練、留置時間長、喂養管徑粗、路徑短，不易堵管、可滿足患者自我形象及自尊的需求的優點，同時具有有創、換藥護理繁瑣，皮膚容易感染、更換相對不方便、費用高、病人及家屬接受相對較困難的缺點。雖然PEG不斷被認可，應用越來越廣泛，然而PEG作為一種侵襲性治療，有其局限性，實際操作中往往涉及社會道德觀念、倫理、法律和法規等諸多問題，仍應該非常慎重使用[4]。

綜上所述，鼻胃管及胃造瘺管各有優缺，臨床醫生要根據慢性意識障礙各階段治療要求，醫療安全，家屬接受程度，等各方面衡量，給予患者留置合適的管道。

參考文獻

[1]?? Roche V. Perecutaneous endoscopic gastrostomy.Clinical care of PEG tubes in older adults[J].Geriatrics，2003，58（11）：22-26，89-29

[2]?? Aschl G，Kirchgatterer A，Allinger S，et al.Indications and complications of percutaneouscopic gastrostomy[J] Wien Klin Wechenschr，2003，115（3-4）：115-120

[3]?? 高福生，劉賓，王旭東.內鏡下經皮胃造瘺術改善患者營養狀態及胃管鼻飼并發癥發生率的研究[J].中華全科醫師雜志2016（3）182-193

[4]?? 覃英榮，黃業清，關航等.不同腸內營養方式對顱腦損傷伴吞咽困難患者臨床療效的影響[J].吉林醫學雜志2016.637（6）1502-1503