分娩鎮痛的研究進展

劉風風 宋杰

【摘? 要】疼痛為第五生命體征，在醫學疼痛指數上，它僅次于燒灼傷痛，排在第二位。在懷孕期間經歷高度疼痛的母親在分娩期間出現并發癥的風險更高，如胎兒心動過速、陰道撕裂或胎兒血液樣本改變[1]，且是產后抑郁的高危因素之一。本文就近年分娩鎮痛國內外文獻進行綜述如下。

【關鍵詞】分娩鎮痛;無痛分娩;研究進展

【中圖分類號】R47????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）01-0250-02

1 分娩疼痛的機制

第一產程從規律宮縮到宮口開全，分娩疼痛源于宮縮時子宮肌缺血缺氧和宮頸擴張時肌肉過度緊張，神經沖動經交感神經由T10-L1傳遞至脊髓后角，引起背部、腰骶部和下腹部疼痛，性質不清，屬于典型“內臟痛”。第二產程從宮口開全到胎兒娩出，分娩疼痛主要源于胎頭對盆底、軟產道、會陰的壓迫，神經沖動經S2-S4傳遞至脊髓，引起陰道、直腸和會陰部如刀割樣尖銳劇痛，屬于較典型“軀體痛”。第三產程為胎盤娩出，分娩疼痛源于宮頸擴張及子宮收縮，神經傳導為T10-S4脊神經。T10-S4為分娩鎮痛神經阻滯范圍。

2 分娩鎮痛的方法

美國婦產科醫師學會（ACOG）曾指出，產婦的需要就是分娩鎮痛的適應證。分娩鎮痛可分為非藥物鎮痛和藥物鎮痛。

2.1 非藥物性鎮痛主要有：①中醫針灸：三陰交、合谷等穴位。②Doula陪產：效果不確切。③拉瑪澤呼吸減痛法國內外應用廣泛。④體位管理及自由體位：產程中枕后位、枕橫位，通過體位管理，指導產婦采取與胎兒脊柱對側的側臥位，促使胎方位轉為枕前位，提高自然分娩率。國內外產婦產程中多數情況下處于平臥狀態。國內于胎頭撥露時，指導產婦配合宮縮，腹壓屏氣，取膀胱截石位或雙側髖膝關節屈曲并外展，雙腳蹬在支架上的體位分娩。國外產婦進入產房施行分娩鎮痛后于產床上采用自由體位，頻繁改變體位，且忌過早用力，待胎先露至S=+2～+3后指導產婦用力，降低繼發性子宮收縮乏力的發生率。⑤水針分娩鎮痛：對母嬰無不良影響。⑥瑜伽及分娩球：Meta分析[2]顯示分娩球鍛煉可降低疼痛評分。此外還有經皮電子神經刺激（TENS）、耳針分娩鎮痛、催眠芳香療法等。ACOG和新生兒醫師協會指出，禁止水中分娩，因其無法胎心監護，易導致產婦感染，導致新生兒溺死率升高。

2.2? 藥物性鎮痛主要包括：椎管內阻滯鎮痛[硬膜外阻滯鎮痛、蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯鎮痛（又稱腰-硬聯合阻滯鎮痛）、連續蛛網膜下腔阻滯鎮痛]，連接產婦硬膜外自控鎮痛泵;靜脈鎮痛;吸入麻醉鎮痛;經肌肉注射藥物鎮痛;局部神經阻滯。

2010年發表在《英國麻醉學》（BJA）論文“Labour analgesia and obstetric outcomes”表示椎管內鎮痛技術堪稱分娩鎮痛的金標準。分娩鎮痛首選椎管內分娩鎮痛（包括連續硬膜外鎮痛和腰-硬聯合鎮痛）[3]，首選小劑量麻醉性鎮痛藥和低濃度局麻藥聯合。

2.2.1 連續硬膜外鎮痛

硬膜外阻滯鎮痛（CEA）1970s由瑞典引入。中國麻醉分會分娩鎮痛專家共識（2016

版）[3]指出硬膜外分娩鎮痛效果確切、對母嬰影響小、產婦清醒能主動配合，并且當分娩過程中發生異常情況需實施緊急剖宮產時，可直接用于剖宮產麻醉。CEA將導管置入硬膜外腔，使用鎮痛藥由局部麻醉藥（羅哌卡因或布比卡因，效果和不良反應相似）與阿片類藥物（芬太尼或舒芬太尼）組成。羅哌卡因為一種長效的酰胺類局麻藥，很少透過胎盤屏障，對子宮胎盤血流量無明顯影響。使用低濃度羅哌卡因，可出現感覺與運動阻滯分離，從而可實現可行走的硬膜外分娩鎮痛（AEA）。阿片類藥物主要作用是鎮靜，可能導致產婦惡心、呼吸抑制、胎心變異減少、新生兒呼吸抑制等。鎮痛維持階段建議使用產婦硬膜外自控鎮痛（PCEA）泵，根據疼痛程度調整鎮痛泵的設置或藥物濃度。目前全球應用最廣泛的分娩鎮痛給藥模式是PCEA[4]，更趨個體化。需注意產婦離床行走有無力、摔倒的可能，應有助產士和家屬陪伴。

2.2.2腰-硬聯合鎮痛

腰硬聯合麻醉（CSEA）最早由日內瓦在第17屆（1998年）歐洲區域麻醉協會提出，是蛛網膜下腔鎮痛與硬膜外鎮痛的結合，通常使用阿片類藥物（芬太尼或舒芬太尼）與局部麻醉藥（羅哌卡因或布比卡因）連用。鎮痛平面固定，較少引起運動阻滯， 起效迅速，鎮痛完善。根據ACOG對2017年相關指南的解讀[5]采用CSEA的產婦出現皮膚瘙癢及胎心過緩的機率更高，其他并發癥還包括低血壓、局麻藥毒性反應、過敏反應、麻醉后頭痛、神經損傷、產時發熱等。麻醉平面過高可導致嚴重呼吸抑制。但產婦的分娩方式、剖宮產率、滿意度、新生兒結局與硬膜外麻醉相比無差別[5]。

2.3.3 連續蛛網膜下腔阻滯鎮痛（CSA）

與前兩種方式相比，CSA優勢為用藥量小、作用效果確切、血流動力學影響小等。

2.2.4 靜脈鎮痛

瑞芬太尼（REM）是一種超短效阿片類藥，純μ受體激動劑，起效快，消除和分布迅速，適用于靜脈鎮痛。REM分娩鎮痛效果不如椎管內分娩鎮痛，且為C類藥物，僅用于產婦存在椎管內鎮痛禁忌癥[如凝血功能障礙（PLT<100*10^9/L）[6]、脊柱畸形、皮膚感染等]或被患者拒絕時[7]。單純PCA模式比持續輸注鎮痛效果更好，不良反應更少[8，9]。Bonner等[10]和Marr等[11]分別報道了REM分娩鎮痛期間呼吸暫停1例、心搏驟停1例。文獻[12]強調行REM靜脈輸注分娩鎮痛，對產婦持續監測、充足氧供、積極準備新生兒復蘇應該是強制性的。

2.2.5 吸入麻醉

主要的吸入性分娩鎮痛藥是氧化亞氮[笑氣（entonox）]，作用快，但效果較差，產婦過多的嗜睡狀態不能配合產程進展，因易引起反流誤吸、環境污染等問題限制其臨床應用。

2.2.6 經肌肉途徑

鹽酸哌替啶是一種中樞性鎮痛藥，加強宮縮強度和頻率，緩解不協調宮縮。但對產婦和胎兒均有一定的呼吸抑制作用。

地西泮具有鎮靜、催眠作用，還可選擇性地使宮頸平滑肌細胞內鈣的收縮反應顯著抑制，使宮頸軟化。

間苯三酚屬于非阿托品非罌粟堿類，能直接作用于泌尿生殖道平滑肌，只對痙攣的平滑肌起解痙作用。其能擴張宮頸口，減輕產痛，縮短活躍期時間。用法：宮口開大2-3cm時給予間苯三酚80mg靜脈注射，活躍期宮口開大8-10cm時，再次靜脈注射間苯三酚80mg[13]。

肌注阿片鎮痛藥物對產婦疼痛緩解非常有限，常伴惡心、嘔吐、困倦等不良反應。

2.2.7 局部神經阻滯

局部神經阻滯，主要包括宮頸旁阻滯和陰部神經阻滯，國內較少應用[6]。

3 分娩鎮痛開始及終止時機

3.1 分娩開始時機研究

中國麻醉分會分娩鎮痛專家共識（2016版）推薦產婦進入產房后只要有鎮痛需求即可實施鎮痛[3]。許多醫療機構仍沿襲傳統觀點，將椎管內分娩鎮痛的時機選擇在產婦宮口開大3cm開始，認為過早實施鎮痛會使潛伏期延長、停滯或增加剖宮產率等。與晚開始鎮痛相比，早開始鎮痛對產程和催產素應用影響的差異不大[14]，也不增加剖宮產率和器械產率[15]。2006年美國婦產科學會廢除了對產程早期椎管內分娩鎮痛的限制。2007年美國產科麻醉臨床指南[16]和中國產科麻醉專家共識均肯定了潛伏期分娩鎮痛。

3.2 分娩鎮痛停止時機：

文獻[17]指出國內一般待宮口開全即停泵，有的醫療機構甚至怕影響第二產程，宮口開到7-8cm時就停泵了，而國外幾乎都是全產程鎮痛。產科醫生及助產士在第二產程停止分娩鎮痛藥物輸注非常普遍，大概14%-84%[18]。停泵造成產婦緊張、痛苦，再次加藥，起效慢（骶尾部鎮痛需要）。并不縮短第二產程時間，并未減少產鉗、胎頭吸引術或者剖宮產術，不能進一步改善其他產科結局，失去第二產程保駕護航作用。如果屏氣用力的感覺被抑制，宮口開全后，延遲用力，暫停休息。助產士手指在陰道口處向下加壓，直腸受壓產生便意。手放在產婦宮底或看胎兒電子監護儀宮縮曲線指導用力。

4 椎管內阻滯對產程及分娩結局的影響

薈萃分析結果顯示與晚鎮痛相比，早開始硬膜外鎮痛不增加剖宮產率和器械助產風險，也不延長產程[15]。一項研究[19，20]發現硬膜外鎮痛與延緩產程有關。既往研究[21]提示，硬膜外分娩鎮痛會輕微地延長第二產程，增加器械助產率。另有文章[17]稱國內文獻幾乎均認為椎管內分娩鎮痛不會增加器械助產率，國外的鎮痛使器械助產率升高是較普遍現象。

5 椎管內阻滯與產婦發熱的關系

研究發現硬膜外分娩鎮痛與產婦產程中發熱（T﹥38℃）相關，初產婦更常見。發熱發生率在各個研究中報道的差異較大（1.6%-46.3%），平均發生率約為20%。發熱原因：選擇偏差、產程長短、熱控失調（過度通氣少，汗腺“癱瘓” ，麻醉藥物的炎性作用）等。原因復雜，易誤診為絨毛膜羊膜炎。物理或藥物控溫是有必要的，減少胎心變化，保護胎兒大腦，抗生素治療沒有必要。椎管內阻滯鎮痛導致產婦發熱的機制尚不明確，可能與產婦免疫狀態（IL-6 、IL-8等）相關。

6 分娩鎮痛后15-30分鐘的胎心過緩：

a.查感覺平面排除高位或全脊柱麻醉;b.排除低血壓;c.左側臥位;d.加快靜脈輸;e.給;f.靜注麻黃素5-10 mg;g.暫停催產素;h.考慮硝酸甘油100?g靜注或0.8mg舌下，或特布他林?（β2腎上腺素受體激動劑）皮下注射，?以減緩宮縮。

7 母乳喂養：

2005年后，G.M.Woerlee[22]在美國《麻醉問答》通過計算藥物在母乳和母血中的濃度比率得出結論：哺乳期婦女經過任何麻醉，在已經清醒狀態下可以進行母乳喂養;嬰兒通過母乳攝入的藥品劑量低到可以忽略不計，而嬰兒通過腸道吸收進入血液循環的藥量就更加可以忽略不計了。2009年，Devroe等[23]在美國《麻醉學評論》發表的一篇回顧性報告，進一步排除了硬膜外麻醉與母乳喂養成功率降低之間的聯系。

8 結語與展望

政策的支持和院長的重視是開展分娩鎮痛的關鍵因素。無痛分娩中國行-現代產房 包含產房的硬件、軟件、人員配備及自我完善的一整套體系 以母嬰為中心，循證醫學為準繩 ，預見-預防-預警-應急”現代醫學模式 。由產科、麻醉科、新生兒科、重癥監護科、精神病科、輸血科、助產士、護士等組成的多學科團隊合作，共建和實施相關團隊臨床細則。ACOG等主張超前分娩鎮痛。對很多高危因素（瘢痕子宮的陰道試產;子癇前期;雙胎/多胎;病理性肥胖;心、肝、腎功能不全等）的產婦，在沒有出現產痛時超前置管，為母嬰安全保駕護航?！?分鐘即刻剖宮產”（“黃金5分鐘剖宮產”），是現代產房的必要應急機制，具備一周7天、一天24小時的全天候快速反應能力，全面實現圍產期母嬰安全和高質量醫療，全方位地提高孕產婦的心身健康和人文關懷，包括對高發的圍產期抑郁癥及自殺人群的篩查，及早發現及時干預治療。無痛分娩中國行，中國在路上。

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