101例腹腔鏡直腸癌根治術的護理配合體會

譚玉聰 簡艷平

【摘? 要】目的：探討腹腔鏡直腸癌根治術的護理配合體會。方法：回顧性分析2017年1月～2018年6月101例在我院行腹腔鏡直腸癌根治術患者的臨床資料，總結手術護理配合方法：手術室護士術前做好充分準備、術中良好嫻熟配合、嚴格執行無菌、無瘤技術操作、正確擺放手術體位和加強高值耗材管理，保證手術順利進行。結果：手術過程順利，無中轉開腹，平均手術時間2.5～4h，術中出血量50～150ml，未發生壓力性損傷、墜床和眼部損害等。患者術后1～3d恢復腸蠕動，2～3d下床活動，5～7d拔除導尿管，無術后出血、腸瘺、輸尿管損傷等嚴重并發癥。全部順利出院，無圍手術期死亡。結論：手術室護士應認真做好手術前中后護理配合，并且與時俱進，不斷加強專業技能的學習，完善腹腔鏡手術護理配合規范，保障手術順利進行，提高護理質量。

【關鍵詞】腹腔鏡;直腸癌;手術配合;護理

【中圖分類號】R472????? 【文獻標識碼】A?????? 【文章編號】1672-3783（2019）01-0273-02

結直腸癌是我國前三位惡性腫瘤，發病率呈上升趨勢，患者生存質量差，病死率高[1]。腹腔鏡直腸癌根治術目前治療直腸癌效果確切，具有創傷小、出血少、術后并發癥少、胃腸功能恢復快、住院時間短等優點，已經在各大醫院得到廣泛推廣和應用[2]。隨著腹腔鏡手術技術及相關器械的快速發展，對手術室的護理工作也提出了更高的要求，需要手術室提供更安全、更專業、更加精細化的手術配合[3]。我院自2017年1月～2018年6月開展了101例腹腔鏡直腸癌根治術，效果良好。現將手術護理配合體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象為2017年1月～2018年6月在我院行腹腔鏡直腸癌根治術的101例患者。其中男性59例、女性42例;年齡40～87歲，平均年齡（66.4±9.9）歲。93例腫瘤下緣距肛緣≥5cm，8例<5cm。患者術前經腸鏡檢查及病理活檢診斷為直腸癌，經胸片、CT、MRI等影像學檢查確定無遠處轉移病灶，無腹膜炎史、腹腔結核史、腹部外傷史。血液檢查、肺功能檢查及心電圖檢查等無手術禁忌癥。

1.2 手術方法

采用氣管插管全身麻醉，擺放改良膀胱截石位。建立CO2氣腹，氣腹壓力設定為≤14mmHg，流量<5L/min[4]。在患者腹部建立4～5個穿刺孔，插入觀察鏡和腹腔鏡器械，按照由遠及近的原則探查腹腔和病灶。用超聲刀完成直腸后、直腸前壁、側壁的分離及完全游離直腸系膜，同時清掃腸系膜和髂血管周圍的淋巴結，注意保護盆腔自主神經。如行保肛手術，在腫瘤下緣2～5cm處切斷直腸，經中下腹輔助小切口取出腸段，在腫瘤上緣10～15cm處切斷乙狀結腸，移去標本。近端結腸置入吻合器釘座，荷包縫合。回納腸管，重新建立氣腹，在腹腔鏡下行直腸與近端結腸端端吻合。如需行Miles手術，則充分游離至骶前間隙后，離斷乙狀結腸后行永久性造瘺，同時行會陰部手術。沖洗腹腔，檢查手術區域無活動性出血后放置盆底引流管，縫合切口。

1.3 手術護理配合

1.3.1 術前護理

（1）術前訪視 腹腔鏡直腸癌根治術是近年來開展的微創手術，患者因缺乏疾病相關知識，常有焦慮、恐懼心理。術前1d巡回護士攜帶訪視手冊到病房訪視患者，了解病情，用通俗易懂的語言向患者及家屬介紹麻醉方式、手術方式、手術基本過程及配合注意事項等。關注患者的需求并盡量予以滿足，將“提升患者希望感”的心理方法融入到心理護理中[5]，增強患者配合手術的信心。

（2）皮膚準備 囑患者術前晚及術晨兩次全身使用2%葡萄糖氯己定皮膚消毒劑沐浴更衣，可有效預防術后切口感染[6]。尤其臍部的清潔。

（3）皮膚壓力性損傷評估? 用科室自制的《手術患者高危壓力性損傷風險評估表》進行評估，高危患者做好預案，預防術中壓力性損傷的發生。

（4）人員準備 器械護士閱讀專科手術配合指引，掌握術者的操作習慣和特殊用物準備;巡回護士與患者和家屬有效溝通，評估術中可能遇到的困難，做好預案，以免影響手術順利進行。

（5）儀器、器械及物資準備 術前仔細檢查腹腔鏡手術需要的儀器、器械和物資，準備齊全并滅菌合格。此外，常規備開腹器械一套供中轉開腹手術使用。

1.3.2 術中護理

（1）巡回護士配合 ①術前配合 提前30min開啟層流手術室凈化空調，將手術間溫度調至22℃～25℃，濕度調至40%～60%[7]。建立靜脈通道，協助麻醉醫生實施氣管插管全身麻醉和深靜脈置管。麻醉過程中盡量減少患者身體暴露，采用綜合措施予以保暖。輸入液體和沖洗液體預先放置在恒溫箱里，加溫至38℃，保證輸入液體和沖洗液體接近正常體溫[8]。擺放改良膀胱截石位，腿架支托于患者小腿肌肉豐厚處，腘窩和小腿受壓部位墊軟墊保護，兩腿間分開的角度<90°，預防腓總神經損傷和皮膚壓力性損傷。取頭低足高15°～30°體位，肩部用肩托固定，以防患者下滑[9]。與器械護士共同唱點器械、敷料、縫針數量，檢查完整性并記錄。初步調節各儀器放置位置并保證性能良好。②術中觀察 術中注意觀察患者生命體征變化，CO2注入腹腔內后有無血壓、心率的改變，有無皮下氣腫[10]。術中變換體位時要注意保護好患者氣管插管、導尿管和各儀器管線，防止發生管道移位、脫落。關注術中出血量，手術時間>3小時或出血量>1500ml者追加1劑抗生素。密切關注手術進展，及時供應手術臺上所需物品。在不影響術者操作的情況下，非手術部位皮膚每小時減壓一次并記錄。③術后處理 術畢與器械護士共同唱點器械、敷料、縫針數量及完整性，確保清點無誤。妥善固定各種管路并做好相應標識，防止發生管道脫落和標識錯誤。手術結束后，緩慢放平患者雙下肢，并且逐側放置，避免兩側同時快速放平，以免引起體位性低血壓[11]。檢查患者皮膚完整性和肢體功能活動情況。與手術醫生共同確認手術名稱、病理標本、管道;與麻醉醫生共同確認輸液量、輸血量、尿量等。護送患者入PACU或病房，做好交接班。

（2）器械護士配合? ①術前準備 提前15～30min洗手上臺，整理器械桌及手術器械，按照手術步驟依次擺放器械物品。與巡回護士共同唱點器械、敷料、縫針的數量，檢查器械的完整性及性能，尤其注意腹腔鏡器械各細小部件的檢查，防止異物遺留患者體內。②術中管理 嚴格監督執行無菌技術和無瘤技術操作，防止腫瘤細胞播散。將器械臺相對劃分為“有瘤區”和“無瘤區”，避免受污染器械重復使用引發醫源性種植、局部復發的風險[12]。離斷腸管取標本前用一次性切口保護套保護切口，防止癌細胞種植。手術結束時用加溫滅菌注射用水沖洗、浸泡腹腔、盆腔和組織創面，防止腹腔感染及癌細胞殘留[13]。為避免“煙囪效應”，Trocar拔出前先放盡CO2余氣，以免癌細胞種植和轉移。此外，超聲刀在手術過程中使用頻繁，器械護士要及時用鹽水紗布清潔刀頭里的組織和焦痂，或者將刀頭浸在滅菌注射用水中震蕩清洗，防止組織、血塊堵塞，影響使用。③術后處理 術畢及時拆卸腹腔鏡器械到最小化后初洗，防止血液、組織凝固后增加清洗難度。使用和收納腹腔鏡精密貴重器械時要輕拿輕放，避免磕碰，光纖盤繞成10cm以上的大圈，防止損壞[14]。

1.3.3 術后護理

術后及時總結手術配合過程中的不足，逐步完善腹腔鏡手術護理規范，提高組內成員配合技術。專業組長術后1～3天進行回訪，了解患者傷口愈合情況，開展健康宣教，征求患者、家屬和手術醫生的意見、建議，對存在的問題及時分析改進，提高護理質量。

2 結果

手術過程順利，無中轉開腹，平均手術時間2.5～4h，術中出血量50～150ml，未發生壓力性損傷、墜床和眼部損害等。患者術后1～3d恢復腸蠕動，2～3d下床活動，5～7d拔除導尿管，無術后出血、腸瘺、輸尿管損傷等嚴重并發癥。全部順利出院，無圍手術期死亡。

3 討論

3.1 充分的術前準備是手術順利進行的基本前提? 術前訪視時，耐心做好患者及家屬的心理護理，緩解患者的心理壓力，增強患者對手術治療的信心和配合度。同時做好儀器、器械物資的充分準備，保障手術順利進行。

3.2 良好嫻熟的術中配合是手術不可或缺的重要條件? 腹腔鏡直腸癌根治術所需器械設備較開腹手術多且復雜，嫻熟的護理配合，可有效提高手術效率、縮短手術時間，促進腹腔鏡直腸癌根治術的順利完成[15]。尤其是巡回護士對手術儀器的了解和位置的擺放，器械護士對手術流程和術者習慣的熟練掌握，均直接影響手術進程。我院手術室實行專科分組管理，由固定的專科組成員配合手術，使手術更加緊湊和默契。此外，手術室護士還應具有較強的應急能力，遇到術中大出血、意外損傷等緊急情況時才會臨危不斷，從容配合。

3.3 嚴格的無菌技術和無瘤技術操作是術中必須遵循的重要原則? 手術醫生和護士在日常工作中無菌技術觀念均較強，但在腫瘤手術配合中，無瘤意識還未得到足夠的重視。目前，直腸癌的局部復發仍然較高，嚴格的無瘤技術操作，可以最大程度的減少或防止癌細胞的醫源性播散，對于保證手術成功至關重要[16]。

3.4 手術體位的正確擺放也是此類手術成功的關鍵? 正確擺放改良膀胱截石位，最大限度暴露視野，保持患者氣道通暢和循環穩定，利于術者操作和麻醉醫生、巡回護士觀察患者病情。

3.5 高值耗材的管理也不容忽視? 該手術不僅專業技術要求高，所需器械多，而且常需要使用價格昂貴的一次性高值耗材。開啟前應再次與術者確認并核對高值耗材的名稱、生產廠家、型號規格、有效期等，避免人為浪費，做好溯源登記。

通過對101例腹腔鏡直腸癌根治術護理配合經驗總結，認識到充分的術前準備、良好嫻熟的術中配合、嚴格的無菌技術和無瘤技術操作、手術體位的正確擺放和高值耗材的管理，均是手術成功開展的關鍵。手術室護士應與時俱進，不斷加強專業技能的學習，完善腹腔鏡手術護理配合規范，保障手術順利進行，提高護理質量。

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