病歷檔案管理研究

于昌永

【摘要】在當前形勢下，醫患之間的信任度遇到了新的挑戰，由于醫者與患者間的誠信缺失，致使醫患糾紛時有發生。為增進醫患間的親密關系，除政策法規、社會道德等方面的作用外，加強病歷檔案管理，使其更加原始、客觀、及時與公正，是一項刻不容緩的重要任務，也是向檔案管理人員提出的一項新的課題。

【關鍵詞】病歷;檔案管理;規范管理;創新管理

一、病歷檔案的形成

病歷檔案部門并非隨著醫院的產生而產生，而是隨著醫療事業和醫院的發展而產生并完善，進而逐漸地作為大型醫療機構的獨立部門的存在。病歷檔案由醫務人員建立，隨著患者診療過程的深入，詳細記錄患者的病情發展、護理情況、診斷情況等內容，為臨床診療活動儲備資料。病歷檔案在形成上有以下特點：一是病歷檔案為紀實性資料，由患者診療過程中所產生的所有的數據、圖像及文字記錄組成。二是病歷檔案的責任主體為醫護人員，檔案中所收錄的數據、圖像等資料均由醫護群體完成。

二、病歷檔案的具體管理措施

（一）規范建檔，確保病案的客觀與時效。病案經過整理歸檔之后則形成病歷。通過對7家醫院的調查走訪，筆者了解到醫療機構在病案管理方面，尚存在一些問題需要改善，譬如有的病案未能按規定的時間歸檔，有的病案則記錄不夠完整，甚至表述不到位。病案的入檔不及時，會給病人及家屬帶來不少疑惑，甚至引發了不必要的糾紛。特別是在病方認為院方在對其開展的醫療過程中存在過錯的情況下，不能及時復印病歷并存檔，則會導致病家誤以為院方修改了病歷，影響了醫療差錯、事故技術鑒定的結果，對病家造成了傷害。凡此種種情況的產生，均為未按照檔案管理的制度執行所致。千里長堤，潰于蟻穴，病案管理工作雖然看似簡單，但是若不注重其客觀與時效，有可能給醫療工作帶來不必要的麻煩。要確保病案的客觀性與時效性，病歷形成必須要及時、規范、完整。1.病歷形成要及時。自患者踏入醫療機構的那一刻起，自醫護人員接診開始，就要注意開始建立病歷，并隨著診療行為的繼續進行，依法積累患者的診療資料、檢查及檢驗材料等資料，及時增加和完善病歷內容，并最終形成完整的病例并及時存檔。2.病歷形成要規范。醫務人員必須按照《病歷書寫基本規范》《中醫病歷書寫基本規范》《電子病歷基本規范（試行）》和《中醫電子病歷基本規范（試行）》等規定要求書寫病歷，書寫過程中的專業術語及符號等的運用要規范，字跡工整，病歷形成后不得隨意涂改，更不能偽造、篡改、隱匿、銷毀和竊取病歷。3.病歷形成要完整。一份完整的病案，涵蓋了每個診療行為的全過程，記錄著診療行為的點點滴滴，必須將每個診療活動過程中所涉及的所有文字、符號、圖表、影像、圖片等一切資料都納入進來，一直到診療活動結束。診療活動結束后首個工作日內必須歸檔。4.建立電子病歷的，要注意保持電子病歷與紙質病歷的同步與統一，以保證兩者之間相互印證，不能有所偏頗，更不能顧此失彼。

（二）規范管理，確保病案的私密與完整。病案管理具有很強的私密性。因為醫方對患者的隱私未能密封而導致糾紛的問題也時有發生，這是涉及法律與患者尊嚴的重大問題，也應引起醫方高度重視。而要保守患方就醫過程中的私密，醫療機構必須建立健全病案管理制度，規范管理，包括規范查閱制度與流程，增強醫護人員及檔案管理人員的保密意識等，以確保醫患雙方的合法權益。1.設立專門管理機構或專（兼）職人員，并確立一名領導干部分管病案管理工作，實行崗位責任制，明確各崗位工作職責，并嚴格兌現獎懲：對病案管理成效顯著的，要給予表揚或獎勵，對因管理混亂、工作失職造成嚴重損失的，按照《檔案法》的有關規定追究當事人和主管領導的責任。2.建章立制，建立病案管理的保密、保管、借閱、統計等各項管理制度，以及定期檢查、評估考核等制度。3.尤其要注意保護患者隱私，禁止以非醫療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料，非經法定事由、非經醫療機構分管負責人同意，嚴禁病案隨意出借。4.重視關心病案管理工作，為病案部門配備復印、錄音、照相、錄像等設備，結合本單位業務管理工作的現代化進程，逐步實現病案管理現代化。

（三）創新管理，全面提升病案工作質量。習近平總書記強調，創新是引領發展的第一動力。抓創新就是抓發展，謀創新就是謀未來。發展過程中的瓶頸，需創新來打破。病案管理也必須與時俱進，必須適應信息化、現代化的需要，工作人員要不斷學習新技術、新知識，敢于創新、敢于開拓，與時代發展同步。1.醫療機構要重視病案管理工作，院領導班子中要有分管領導具體負責病案管理工作，根據形勢發展定期提出工作目標、任務及工作標準，定期組織檢查、考核。在業務管理中，要從房屋、人員、設備、資金等方面予以保障。要結合醫院工作和醫患關系的新動向，及時發現問題、總結經驗，提出改進措施。2.了解紙質文件和電子文件歸檔的差異，認識到電子文檔的優勢所在，掌握電子文檔的錄入、存儲、積累、歸檔技術，逐步實現管理自動化。3.發揮信息中心的作用，大力開發利用檔案信息資源，充分發揮大數據的作用，在遠程會診、分級診療等新技術、新手段過程中發揮作用。4.在實現信息共享的同時，要注重做好病案信息的保密等工作，要不斷探索新的管理制度和管理方法，確保大數據與病案保密工作的共贏共生。

三、病歷檔案管理的意義與使用價值

（一）病歷檔案管理的意義。病歷檔案是醫護群體對患者治療過程中的原始記錄，可以為醫務人員對疾病的診斷和治療方案的確立提供依據。病歷檔案是醫護人員在臨床治療過程中所收集到的第一手資料，對于以后的臨床診斷及治療具有重要的借鑒意義。若沒有病歷檔案的記錄，在對于一些疑難雜癥的診斷治療上，醫務人員很難做出確切的治療方案。病歷檔案中所記載的病人的疾病情況、診療方法和治療效果，為醫院后續的診療提供重要依據。

（二）病歷檔案的使用價值。1.病歷檔案真實地再現了醫務人員的診療及護理的全過程，具有客觀、完整、連續的特點，作為紀實性的文件，病歷檔案是醫務工作者專業、專心、專注于患者疾病治療的體現，也是醫務人員智慧的結晶，為提高醫院整體的醫療質量打下基礎。2.病歷檔案為醫療機構的領導班子對全院進行監督檢查和科學管理提供了可靠依據。病歷檔案連續而完整的記錄，是不同患者、不同病史的積累，一些罕見病例和疑難病例檔案，可以為醫療機構的醫學科研提供真實的、一手的教材資料。3.病歷檔案上記錄了患者的診斷過程、病情變化、護理過程、治療效果、用藥療效等整個過程，涵蓋了大量信息，為醫學的發展起到促進作用，有可能會成為今后我國醫學著作的內容來源。4.病歷檔案作為檔案材料，它對病人的診療過程、病情變化等過程做出了客觀、完整、連續的記錄，具有真實性的特點。是醫療效果、護理質量的評價依據，也是醫院處理醫患糾紛的法定證據。隨著人們生活水平的提高，老百姓的維權意識越來越強，病歷檔案的利用機會會越來越多，其對醫療機構的憑證作用也會日益凸顯。同時病歷檔案還是處理各種醫療事故、醫患糾紛、傷殘、司法鑒定等的重要資料來源。5.病歷檔案是醫療機構統計醫療業務活動數量和質量的資料來源和重要依據。它真實、完整地記錄了疾病發生、發展、轉歸、惡化，甚至死亡的預防、診斷、治療及分析的過程，是評價醫療質量的可靠依據，也為疾病防治措施提供科學依據。

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