尿毒癥患者誘導期采用連續性腎臟替代療法還是間歇性血液透析療法

王建

初發尿毒癥一般是在基層醫院診斷，通過腎功能檢測便可確診。然而，很多病人在發病初期并無明顯癥狀，未引起家人及患者的重視，不愿意血液透析，病情逐漸加重，嚴重威脅病人的生命安全。關于尿毒癥誘導期的治療，常用的方法有連續性腎臟替代療法和間歇性血液透析療法。

1 什么是尿毒癥？

慢性腎衰竭是指各種腎臟病引起腎臟功能呈進行性不可逆性減退，一直到功能喪失所致的系列癥狀及代謝紊亂構成的臨床綜合征，簡稱慢性腎衰。人們常說的尿毒癥（uremia ）其實就是慢性腎衰的終末期。尿毒癥并非獨立疾病，而且各種晚期的腎臟病共有的臨床綜合征，是指慢性腎功能衰竭進入至終末階段時所表現出的系列癥狀所構成的綜合征。

2 尿毒癥有何表現？

尿毒癥患者會出現水、電解質、酸堿代謝紊亂，可表現出蛋白質、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂，部分患者可能伴有心血管病變、食欲不振、腎性貧血、出血傾向等。部分患者會出現神經肌肉系統癥狀，早期多表現出注意力不集中、失眠以及記憶力減退等，隨著病情發展可能引起譫妄、驚厥、幻覺、昏迷等。

3 尿毒癥誘導期應該如何選擇連續性腎臟替代療法與間歇性血液透析療法？

3.1 連續性腎臟替代療法

連續性腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一種經由體外循環血液凈化技術，連續、緩慢清除水分及溶質的治療方法。一般適用于急性腎損傷（AKI）、全身炎癥反應綜合征、多器官功能障礙綜合征（MODS）等病癥的救治。

目的：（1）清除體內的多余水分及溶質;（2）糾正電解質紊亂，保持酸堿平衡;（3）清除炎癥介質以及細胞因子;（4）改善尿毒癥臨床癥狀;（5）保障營養支持。

常用方案：應用透析器予以透析，首次連續性腎臟替代療法治療10-12小時，第3天按照同樣的方法治療10-12小時，血流量設定100-200ml/min，透析液設定300ml/min，常規置換液1-2L/h。

3.2 間歇性血液透析療法

間歇性血液透析（intermittent hemodialysis，IHD）是血液透析的一種。血液透析是指將體內血液引流到體外，經由透析器，血液與透析液在一根根空心纖維內外，借助彌散、超濾、吸附以及對流原理，實現物質交換，清除體內的代謝廢物，維持電解質與酸堿平衡，清除多余水分，將凈化的血液回輸至體內的過程。

常規方案：血液凈化治療前3天，予以誘導透析。第1天持續1小時，不用肝素;第2天持續2小時，給予低分子肝素，劑量設定50-100IU/kg;第3天持續33小時。誘導透析徹底穩定后開始常規透析。

3.3 選擇連續性腎臟替代療法還是間歇性血液透析療法

間斷性血液透析療法，以往在臨床應用較為廣泛，有一定作用。但是，間斷性血液透析療法僅僅可以清除小分子物質，難以有效清除中分子毒素，故而整體療效欠佳。

和間斷性血液透析療法相比，連續性腎臟替代療法的血液循環更加穩定，更有利于恢復腎功能，降低危重病人死亡率。連續性腎臟替代療法膜孔徑大，對水的通透性較高，超濾率高，擴散性以及水力學通透性強，可有效清除分子量大的溶質，特別是中大分子毒素清除效果好。同時，連續性腎臟替代療法無需特殊設備，因此容易在基層醫院推廣。連續性腎臟替代療法脫水緩慢，可穩定血流動力學，預防低血壓等系列并發癥，慢慢恢復腎功能。另外，連續性腎臟替代療法治療可清除炎癥因子，預防炎癥因子瀑布效應，減輕對臟器的損傷，有助于病人早日康復。歸納連續性腎臟替代療法的優點有以下幾點：（1）夜間可足夠休息，減少人力消耗;（2）各種藥物、腸內與腸外營養液都集中在日間進行，需在日間清除較多容量負荷;（3）間斷性治療可重復使用管道及濾器，減少濾器凝血現象，提高吸附與對流清除的效率，延長其使用時間，降低醫療費用;（4）根據病人的實際情況，設定超濾量。針對嚴重高分解代謝患者，可以增加置換液量及超濾量，若是不能很好地控制，則需要24小時連續實施，或者在濾過基礎之上每天配合透析或者透析濾過。

通過對間斷性血液透析療法與連續性腎臟替代療法的對比分析，我們普遍認為連續性腎臟替代療法在尿毒癥誘導期治療中的效果更顯著，建議選擇。對于病情相對穩定的尿毒癥患者，雖然也需要腎臟替代干預，但并沒有急診透析指征。此類病人在藥物治療時，應該配合飲食干預，做好透析準備。