神經危重癥患者的鎮痛鎮靜及預后探討

摘要：作為臨床上常見病癥之一，神經危重癥在我國現階段中具有比較高的發病率，不僅能夠對人們的身心健康造成雙重損害，同時還會危及患者的生命安全，危害性非常大。為此，臨床醫師有必要加強對神經危重癥患者進行早期對癥治療的力度。研究發現，對于神經危重癥患者而言，其發生躁動的風險非常高，且在躁動發生后還會出現一系列的病理變化，比如：缺血缺氧、胸腔內壓增高以及血壓增高等，從而引發了顱內壓增高的情況，使得靜脈回流嚴重受阻，并于最終引發了腦血容量明顯降低的情況。此研究，筆者將針對神經危重癥患者的鎮痛鎮靜治療和預后進行綜述。

關鍵詞：鎮痛；神經危重癥；預后；鎮靜

【abstract】as one of the common clinical diseases，neurosis has a relatively high incidence in China at this stage，which can not only cause double damage to people's physical and mental health，but also endanger the safety of patients' lives，with great harm. Therefore，it is necessary for clinicians to strengthen the early symptomatic treatment of patients with critical neurological diseases. Study found that for nerve critically ill patients，the risk of agitation is very high，and the agitation after there will be a series of pathological changes，such as：ischemia hypoxia，increased intrathoracic pressure and increased blood pressure，causing the increasing pressure in the situation，makes the venous reflux was disrupted，and eventually result in a cerebral blood volume is decreased obviously. In this study，the author will review the analgesic and sedative treatment and prognosis of patients with neurologic critical illness.

【key words】analgesia；Neurologic critical disease；The prognosis；calm

近幾年來，隨著社會經濟水平的進一步提升，人們的生活習慣和飲食結構都發生了較大的改變，使得諸多的疾病發病率都呈現出了連年增高的趨勢，進而對人們的身體健康與生活質量都造成了較大的影響[1]。目前，神經危重癥在我國臨床上比較常見，主要包括顱腦損傷等嚴重疾病，能夠致人殘疾和死亡，危害性非常大。相關資料中提及[2]，對于顱腦損傷患者而言，其在發病后比較容易出現躁動的情況，而躁動的發生則通常伴隨有一系列的病理改變，主要有血壓增高、缺血缺氧以及胸腔內壓增高等，使得顱內壓明顯增高，進而對靜脈回流造成了阻礙，并于最終引發了腦血容量明顯降低的情況。對于神經危重癥的治療，臨床醫師通常會采取鎮痛鎮靜等方法，多項研究表明[3]，積極對神經危重癥患者施以鎮靜治療，能夠起到降低顱內壓、減少腦血容量以及改善腦代謝等作用。對于中重度顱腦損傷患者而言，其使用鎮靜劑的概率比較高。一項國際實驗表明[4]，顱內壓ICP超過20mmHg時，北非利用的是90%的鎮靜劑，歐洲利用的是95%的鎮靜劑，若顱內壓ICP介于20-30mmHg之間，需要利用95-96%的鎮靜劑，但若顱內壓ICP超過30mmHg時，基本不會對患者使用鎮靜劑，因為在這種情況之下，患者發生躁動的幾率非常小。《顱腦外傷指南》中提及[5]，需要對顱腦外傷患者施以鎮靜治療，也就是對于顱內壓增高、嚴重顱腦損傷亦或者是躁動者而言，需積極對其施以選擇性應用鎮靜劑治療，并且，需要控制鎮靜劑使用的時間在安全氣道保護之前，比如：在氣管插管之前就應當對患者施以鎮靜治療。此研究，筆者針對神經危重癥患者的鎮痛鎮靜及預后進行綜述，總結如下。

1 鎮痛鎮靜治療分析

在顱腦損傷患者的臨床治療工作中，鎮靜療法的使用具有非常高的應用價值，其一，能夠有效緩解患者的躁動、焦慮以及疼痛等癥狀，對于重癥顱腦損傷以及顱腦損傷恢復期患者而言，其發生躁動的風險都非常高[6]，故，積極對患者施以鎮靜治療，不僅能夠減輕應激反應的程度，同時還能有效降低相關并發癥的發生幾率，增強對機械通氣以及人工氣道的耐受性，從而有助于確保各種醫療操作的順利開展。其二，能夠對患者的癲癇持續狀態進行有效的控制，目前，臨床最常使用的藥物有三種，分別是：硫賁妥鈉，其對癲癇持續狀態的控制率為64%左右；丙泊酚的控制率在68%左右的范圍之內，咪達唑侖的控制率在78%左右的范圍之內，可見，相比較于丙泊酚合硫賁妥鈉，咪達唑侖在控制癲癇中具有更高的應用價值[7]。其三，能夠對因低溫所致的寒戰進行有效的防治。當人體處于亞低溫狀態時，若在常規治療的基礎之上，對患者施以輔助鎮痛鎮靜治療，不僅能夠顯著提升療效，同時還能有效降低寒戰的發生率，確保患者生命健康。現代研究表明[8]，于輔助低溫治療的過程當中，丙泊酚的使用率占鎮靜劑比例的26%左右，而咪達唑侖的使用率則為74%左右。在低溫治療期間，臨床醫師通常會對患者施以輔助鎮靜劑治療，其目的主要在于降低寒戰的發生率[9]。

現階段，臨床對于重癥患者的治療，通常采取的是灌注脫水劑以及低溫等療法，另外，還有控制腦容量，其目的在于對腦血流量進行有效的控制，并由此起到降低顱內壓的效果[10]。通過積極控制腦容量能夠顯著減少顱腦創傷患者的死亡風險，促進預后改善。在一項非隨機對照實驗當中[11]，予以53例顱腦損傷患者控制腦容量聯合常規治療，并對另外53例患者施以常規治療，結果顯示，聯合治療組的愈合良好率為38%，比常規治療組的29%高。表明，采取控制腦容量療法對顱腦損傷患者進行輔助治療，可顯著提高其病情控制的效果，減少死亡風險，促進預后改善。

2 治療情況分析

在減少腦能量代謝與減輕機體應激反應程度這兩方面上，臨床醫師通常采取的是低劑量硫賁妥鈉、芬太尼和咪達唑侖，以及β受體阻滯劑，亦可利用α2受體激動劑，例如：可樂定等。在隆德概念中提及到[12]，鎮靜的方法與目的主要是為了減少大腦的能量代謝以及減輕創傷應激損害的程度，需聯合使用鎮痛以及鎮靜藥物。需于充分鎮痛的前提之下，對患者施以鎮靜治療。而鎮痛、鎮靜則是兩個不同的概念，對于頑固性顱內高壓者，需利用硫噴妥鈉；對于存在寒戰樣癥狀者，需利用哌替啶，而丙泊酚則不在隆德概念之中，以（是否在此處添加“避免”一詞？）引發丙泊酚輸注綜合征。若丙泊酚的用藥劑量比較大，輸注速度比較快，極容易引發心肌細胞衰竭的情況，并能在一定程度上增加患者發生高脂肪血癥的風險。

鎮靜治療的原則主要有鎮靜的目的以及時機這兩個，其中，鎮靜時機需于患者入ICU之前，在這個時間段中積極對患者施以鎮痛鎮靜治療，可顯著減輕其機體應激反應，待患者入ICU之后，特別是重癥ICU患者，需對其施以對癥治療，以有效降低兒茶酚胺釋放量，減輕機體應激反應，可選擇使用α2受體激動劑，比如：右美托咪定、阿片類藥物和β1阻斷劑等[13]。鎮靜的目標在于無需對患者進行每日的喚醒，需維持鎮靜到顱內壓恢復臨床正常水平為止。另外，還應對腦毛細血管靜水壓進行有效的改善，對血管性水腫進行有效的控制，以免出現低血容量的情況。對于MAP的控制，需使用一些不具有擴張腦血管功能的藥物，例如：血管緊張素2抑制劑、β受體阻滯劑以及α2受體激動劑等，此外，還應將患者的床頭抬高約30°左右。

隆德概念的目標主要是對患者的腦容量進行有效的控制，經捆綁治療，能夠對顱內壓進行控制，可顯著減少顱腦損傷患者的致殘和死亡風險，從而有助于提高其預后效果。于患者入ICU之前就開始對其進行鎮靜治療，并于患者入ICU之后對其施以加深鎮靜治療，例如：應用咪達唑侖亦或者是右美托咪定等藥物，可顯著改善其預后，降低死亡率。

對于顱腦損傷患者，其在鎮靜期間發生意識障礙的概率比較高，究其原因主要是鎮靜過度和病情進展等。故，需在鎮靜治療的過程當中，加強對患者的各項基礎生命體征進行監測的力度，并對其臨床體征進行全面的評估，主要包括肢體活動、神經系統意識狀態以及瞳孔等。可利用腦電圖以及BIS對患者進行監測，其中，腦電圖能夠對患者的鎮靜深度以及昏迷深度進行有效的判斷，而BIS則能對患者的腦內代謝情況進行直觀的反應[14]。

臨床比較常用的藥物有地西泮，即安定，其鎮靜效果非常高，但容易引發靜脈炎、呼吸抑制以及低血壓等不良反應。咪達唑侖的鎮靜作用非常強，但亦可引發譫妄、呼吸抑制和低血壓等不良反應。丙泊酚能引發高甘油三酯血癥、注射部位疼痛、丙泊酚輸注綜合征以及呼吸抑制等不良反應。目前，臨床對右美托咪定的使用也比較廣泛，但容易引發低血壓以及心動過緩等不良反應。故，在應用鎮靜劑時，需對患者施以補充血容量治療。右美托咪定具有可以喚醒等特點，丙泊酚可引發丙泊酚輸注綜合征，特別是對于神經重癥患者而言，其發生丙泊酚輸注綜合征的概率為10.4%左右，比普通ICU患者高[15]。

3 結束語

綜上所述，經過合理的鎮痛鎮靜治療，不僅有助于減輕神經危重癥患者的機體應激反應，還能有效改善其臨床癥狀，減少死亡風險，促進預后改善。但為能確保患者鎮痛鎮靜治療的安全性以及有效性，需從多方面進行充分考慮，同時借鑒一些國內外的典型案例，為患者選擇一種最適的鎮痛鎮靜治療方案。

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作者簡介：馮紹偉 性別： 男 出生年月日 1982.4.23 作者籍貫：廣西 學歷：大學本科 職稱：主治醫生 壯族