ICU無創正壓通氣患者發生譫妄的護理研究進展

羅世秋 鄧月婷 肖虹 陳麗西

【摘 ?要】對無創正壓通氣患者的危害、評估工具及干預措施進行綜述，包括對于無創正壓通氣患者最適宜的譫妄評估方法及藥物非藥物干預措施、護士的管理培訓方法。譫妄定義為精神狀態突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態改變，伴有或不伴有躁動狀態。ICU患者發生譫妄率高達35-80%，而機械通氣是譫妄發生的獨立高危因素。近年來，無創正壓通氣治療在ICU的應用范圍逐漸增大。但無創正壓通氣需要患者在清醒配合下進行，預防譫妄，確保無創正壓通氣的有效性尤為重要，有助于避免氣管插管，從而縮短患者住院時間，提高生存率

【關鍵詞】無創正壓通氣 ;ICU;譫妄

【中圖分類號】R47;R473.25 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1004-7484（2019）03-0193-02

國內護理對譫妄日趨重視，但ICU護士對譫妄的認識仍不足。因此，綜述無創機械通氣患者發生譫妄的護理研究進展，為臨床做參考。

1 無創通氣患者發生譫妄的危害

譫妄具有起病急，病程短，病重且發展迅速等特點，對于ICU中無創機械通氣的患者發生譫妄會不僅會延長機械通氣時間，更甚者會進行氣管插管，增加感染風險及病死率，嚴重影響臨床預后。

2 正確應用評估工具早期識別譫妄：雖然國內醫療護理逐漸重視譫妄的防止，但ICU護士對譫妄的評估仍然不足，譫妄評估并未列入護理常規評估項目，多數護士根據工作經驗識別譫妄，一旦發生譫妄，已經讓人措手不及。

2.1 CAM-ICU（ICU意 識 模 糊 評 估 法）：CAM-ICU是Ely等，于2001年在《精神疾病的診段和統計手冊》第4版的基礎上改良而成。其優點是簡單易操作，但護士在實踐過程中常常遇到患者不配合等因素導致評估依從性和正確率不高的問題。

2.2 ICDSC（重癥監護譫妄篩查表）：是劉尚昆等，對國際通用的ICDSC，進行編譯，制訂了中文版ICDSC，是ICU醫務人員使用的譫妄評估工具，其敏感度較高，耗時較短操作相對復雜。

2.3 APACHEⅡ：PADIS指南明確指出，譫妄的發生與APACHE評分強烈相關。有研究表明，患者入院時 APACHEⅡ評分≥21 分，且行機械通氣者，譫妄發生率高達 80% 。

因此，對于無創機械通氣患者評估譫妄，合理利用評估工具是最為重要的，早期APACHEⅡ評分對譫妄的發生有較好的預測價值，篩選出易譫妄的高危患者，再聯合CAM-ICU等對譫妄患者進行一個合理評估以提高譫妄評估的準確性。

3 非藥物干預：

3.1改善睡眠障礙：經過調查顯示，睡眠剝奪時間也是譫妄影響高危因素，因此，護理人員在夜間應減弱燈光的亮度，減少觀察的頻率及醫療干預的次數，使患者的睡眠不被打斷，恢復正常的睡眠節律。

3.2 充分溝通與交流：及時了解和滿足患者需求，對于不配合治療的患者，盡量選擇給予家屬參與式護理干預，可有效降低譫妄的發生率，縮短患者機械通氣及ICU住院時間，并同時提高了家屬滿意度。

3.3 降低約束率：是譫妄發生的獨立因素，且約束時間和次數增加，譫妄發生率將成倍增加。有研究表明，采取縮減約束方案，即通過患者意識和鎮靜評分、溝通能力和配合度等評估來制定的約束決策方案，代替以護士的經驗為主導的約束決策，可以減少不必要的約束。

3.4早期運動：當患者存在自主意識但無法離床時，應與患者配合，進行主動的關節活動后給患者進行床上腳踏車運動20min，每天 2 次，上下午各 1 次，結合在睡覺前佩戴遮光眼罩睡眠，早晨6：00將其 摘 除，能有效減少患者的譫妄發生率。傳統氣功健身法也是早期康復鍛煉的有效方法，如八段錦、太極拳、五禽戲、易筋經等。

3.5中醫護理技術防治譫妄：如耳穴壓豆配合五行音樂療法，取穴心、神門 、交感、皮質下，以達到寧心安神、定志的目的;五音療法即根據辯證為患者放合適的音樂，以達到鎮靜、鎮痛、安神的目的，促進人體陰陽平衡、調和氣血，舒暢情志。 足浴和足底穴位按摩能使患者精神放松，減少ICU 機械通氣患者譫妄發生率。

4 藥物干預：

有研究表明，早期目標導向鎮靜可減少不良反應及并發癥的發生，改善患者的預后，同時改善患者出科后的心理狀態。使用右美托咪定模擬人體生物鐘鎮靜可降低ICU 機械通氣病人譫妄的發生率，同時右美托咪定有助于提高ICU 機械通氣的臨床預后，延緩譫妄出現時間并縮短延續時間。

管理

4.1系統性培訓：由于國內護理人力資源相對緊張，許多護士知曉譫妄評估重要性但未能做到常規評估，而對于譫妄的分型、臨床表現、評估工具的不了解，護士在評估過程中的主觀情緒也影響了其對譫妄評估的正確率。故而系統性的培訓是非常有必要的。有研究表明。培訓后ICU護士譫妄知識水平有大幅度提高。因此科室應對譫妄進行組織性的培訓，將譫妄評估納入常規性的評估當中。

4.2集束化管理：進行專業團隊集束化管理，能更有效預防無創機械通氣患者發生譫妄，但集束化干預策略的研究還處于初步研究階段，在實施過程中對跨專業協作要求較高，具有一定實用局限性。

5 討論：

對于無創機械通氣患者發生譫妄，現階段譫妄評估工具的在實際操作過程中仍然存在較多問題，有待進一步探討最佳評估時間及頻率、探索更加方便實用的評估工具。

參考文獻

[1]王春梅 ， 黃華瑋 ， 周建新 . 鎮靜深淺與譫妄 ： 有無因果 ？ 可否防治 ？ [J/OL]. 中華重癥醫學電子雜志 （ 網絡版 ）， 2017， 3（4）： 286-290.

[2]劉尚昆，梅偉，張治國，等. 重癥監護譫妄篩查量表在麻醉蘇醒期患者中使用的信效度分析[J]. 護理學雜志，2010，25（10）：4-7.

[3]-竇英茹，戴雪梅，郭曉娟，潘春芳，郭凌翔，. 早期床上腳踏車運動預防ICU或EICU機械通氣患者譫妄的效果觀察[J]. 現代臨床護理，2018，（10）.

[4]姜薇薇，馬玲，. 運動結合眼罩對EICU機械通氣譫妄的影響研究[J]. 檢驗醫學與臨床，2017，（4）.