妊娠期糖尿病產后隨訪的現狀及展望

張小燕　林艷　符白玲

摘要：妊娠期糖尿病（destational diabetes mellitus，GDM）是在妊娠期間首次發現或發病的糖尿病或糖調節異常，不包括妊娠前已經被診斷的糖尿病患者妊娠時的高血糖狀態，我國GDM發生率呈逐年上升的趨勢。雖然妊娠期糖尿病通過飲食及運動合理控制血糖，對母體和胎兒的影響能得到有效控制，并且在分娩后，血糖大都能恢復到正常水平，但其產后發生糖代謝異常及2型糖尿病的風險及再次發生妊娠期糖尿病的風險都遠遠高于正常孕婦，其子代發生糖代謝異常的風險也高于正常孕婦子代。早期干預，不僅能有效降低妊娠期糖尿病婦女發生遠期糖代謝異常的風險，同時也能降低子代發生遠期糖代謝異常的風險。本文將對妊娠期糖尿病產后隨訪的管理的現狀進行闡述，為探討科學的GDM產后隨訪管理模式提供參考。

關鍵詞：妊娠期糖尿病，產后隨訪

妊娠期糖尿病（destational diabetes mellitus，GDM）是在妊娠期間首次發現或發病的糖尿病或糖調節異常，不包括妊娠前已經被診斷的糖尿病患者妊娠時的高血糖狀態，我國GDM發生率約為4.3%[1]，。全國不同地區GDM發病率呈現逐年上升趨勢，我國城市妊娠婦女GDM患病率從1999年的2.4%增高到6.8%，廣東省近年來的發病率約為8.7%～13.2%[2-3]。

與正常糖耐量（normal glucose tolerance，NGT）孕婦相比，GDM患者圍產期母嬰不良事件明顯增加。妊娠期間，高血糖可導致母體流產、妊娠期間高血壓疾病發生、感染、難產以及產道損傷等概率增高；也可使巨大兒、早產和胎兒畸形的發生率增高以及新生兒低血糖等危機情況。GDM不僅在妊娠期間對母兒健康產生嚴重影響，而且即使分娩后，母體也將永久處于患2型糖尿病（T2DM）的高風險中。有研究表明：GDM產婦分娩5年內發展為T2DM的比例高達50% [4]，發生T2DM的風險是無GDM病史產婦的7.43倍[5]，并且當再次妊娠時GDM復發率將高達48% [6]，從而進一步增加發生T2DM的風險。胎兒時期暴露在高糖環境下，過多的能量導致胎兒脂肪增加，胰島素水平升高，而高胰島素血癥是兒童肥胖的使動因素之一。GDM子代發生大于胎齡兒、臍血C肽水平升高、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥、新生兒入住ICU的風險也隨時增加，遠期發生糖代謝異常、高血壓、肥胖的風險也隨之增加。

由于GDM對于母體及子代的影響不止于妊娠結束，在產后若干年還會持續對母體及子代產生不良影響，因此，對于GDM對母體和胎兒遠期轉歸的研究，受到人們的日益關注。我國中華醫學會糖尿病學分會所制定的《中國2型糖尿病防治指南》中，也將GDM作為糖尿病一種獨立分型，與1型糖尿病和2型糖尿病及特殊類型糖尿病并列管理[1]，共同制定了管理規范。GDM女性孕期的血糖管理已形成相對成熟且較穩定的管理機制，而對于GDM女性產后血糖的長期隨訪管理工作尚未完善。有文獻報道，通過產后持續隨訪，同時進行干預，可有效降低婦女及子代代謝性疾病的發生率 [7]。目前，鑒于GDM產婦分娩后T2DM的高發生率及再次妊娠時GDM的高復發率，產后隨訪管理，不管是從社會效應還是經濟效益考慮，都具有十分重要的意義；而對于GDM產后隨訪工作的開展，也越來越被醫療機構所重視。

1.隨訪時機

國內外對于GDM產后隨訪的時機和項目，都有具體的要求，我國糖尿病防治指南中提出，GDM女性應在產后6周進行75g OGTT，并進行終身隨訪[1]；中華醫學會分產科學分會產科學組2014年制定的《妊娠合并糖尿病診治指南中》也對GDM女性產后隨訪時間進行了規范要求，建議所有GDM女性在產后6-12周進行隨訪，以后隨訪間隔時間至少3年[8]。國際婦產科聯盟（International Fedration of Gynecology and Obstetrics，FIGO）于2015年發布的GDM指南中提出，GDM女性都應該在產后6-12周復查75g OGTT，并提出建議，將GDM隨訪于兒童保健結合起來，可以很大程度上降低失訪率，從而完善對GDM的產后管理[9]；2014年ADA指南也指出，GDM女性產后6-12周需復查75g OGTT，如正常，此后每1-3年隨訪一次[10].四項指南中對GDM女性產后首次隨訪的時間和隨訪內容具有一致性，即產后6-12周進行75g OGTT檢查，對于后續的隨訪時間要求，也都傾向于每1-3年進行隨訪一次。

2.隨訪內容

2.1隨訪指標

而對于產后隨訪的指標，除了復查75g OGTT外，有文獻指出健康宣教是隨訪的重要內容之一，并且建議從確診GDM開始，就應該告知GDM女性將來發生糖尿病的風險，并在產后隨訪中，重點指導其生活方式、合理飲食及適當運動，并進行身高、體重、體質指數腰圍及臀圍、產后血糖恢復情況的監測，鼓勵母乳喂養，對于有條件的女性，建議檢測血脂及胰島素水平。而對于GDM女性子代的隨訪，指南中也建議對子代進行身長、體重、頭圍、腹圍的測定，必要時檢測血壓及血糖[8]。

2.2隨訪內容

國內外目前針對GDM開展的隨訪研究顯示，國內的隨訪主要還是針對孕期體重管理與妊娠結局展開[11-12]；而國外的隨訪的內容，則比較廣泛，有針對產后隨訪依從性的研究，結果顯示，GDM女性產后隨訪率只有13.8%-18.5%[13-14]，研究顯示，如果醫生能提前進行復診預約，隨訪率是沒有進行預約者的3倍[15]。另外一個研究顯示，當安排一名專職護士負責孕期及產后隨訪至少三次，并提供居家OGTT監測，隨訪率由原來的18%上升到41%[16]，也有研究提出，通過電子信息系統發送隨訪提醒，隨訪率由9%提升到71.5%[17-18]，研究同時提到，GDM女性產后隨訪率不高，與沒有時間、需要照顧嬰兒、只關注GDM對孕期胎兒的危害性而忽視GDM的遠期影響以及交通因素等[19-20]，而對于產后復查隨訪率較高的人群，則集中在高年齡段、初產婦、高收入、高教育水平以及在孕期使用過胰島素治療的群體[21]。2017年的最新研究證實了使用胰島素是高隨訪率的影響因素，但不支持與年齡、收入及教育水平有關聯[13]。

2.3隨訪年限

2018年發表的一篇為期16年的隊列隨訪，主要研究GDM女性產后發生2型糖尿病、高血壓及心血管疾病的風險，研究顯示，GDM女性發展為2型糖尿病的風險在產后第一年最高，但產后1年內的隨訪率不到60%[22]。日本一項專門針對GDM發展為2型糖尿病危險因素的研究結果顯示，糖化血紅蛋白和OGTT餐后2小時血糖值與5年內發展為2型糖尿病獨立相關，因此，為了早期診斷產后糖尿病，就需要關注孕婦孕期的糖化血紅蛋白及餐后2小時血糖高于臨界值的群體（5.6%和183mg/dl）[23]

2.4子代隨訪

針對CDM女性子代的隨訪研究，因為GDM女性產后隨訪的高失訪率，對于GDM子代比較成熟的隨訪研究主要集中在GDM與新生兒低血糖發生相關性的研究。雖然有文獻建議對GDM子代的隨訪，重在健康生活方式的指導，避免早期的過度喂養，但暫時還沒有成熟研究數據可以借鑒[24]。

綜上所述，GDM女性產后發生2型糖尿病、高血壓、心血管疾病的風險很高，其子代發生糖耐量異常、糖尿病、高血壓、肥胖的風險也顯著增加.因此，對于GDM女性開展產后隨訪，進行健康宣教，提倡定期檢查，鼓勵母乳喂養，進行生活方式的干預，減少2型糖尿病及其他代謝性疾病的發生比例[25-26]。同樣要重視子代的產后隨訪，定期檢測兒童生長發育情況。避免超重和肥胖，降低其未來發生代謝性疾病的風險。而且，隨訪工作應從孕期確診GDM時進行干預，加強患者對于GDM對自身及子代影響的認知，同時，進行復診提醒，通過延續性的護理干預措施，提高GDM患者的隨訪率；有條件的醫療機構，可以借助信息平臺建立隨訪隊列，建立動態的完整的隨訪隊列，更全面更科學系統的完成隨訪工作，從而為GDM對母體及子代的遠期影響提供研究數據。

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