腎原發尤文肉瘤一例并文獻復習

衛青青

（柳州市人民醫院腫瘤科，廣西 柳州 545006）

1 臨床資料

患者13歲女性，2017年3月7日因“發現右側腹部包塊1周”在我院肝膽外科行右腎切除術，術中見腹腔內右腎腫瘤大小約17*13*12 cm，質中，表面光滑，邊界欠清，固定，腫瘤與胃腸道及大網膜廣泛黏連，予分離松解黏連，切開腹膜后見腫瘤緊貼下腔靜脈，侵犯右肝，予行右腎及腫瘤切除、右肝局部切除，術后病理：（右腎腫瘤）小圓細胞惡性腫瘤，免疫組化：Vim（+）、CD99（+）、Ki67(+,70%)、CD117局灶（+）；CK（-）、WT-1（-）、Des（-）、NSE（-）、CgA（-）、Syn（-）、CD3（-）、CD20（-）、MelanA（-）、Bcl-2（-）,考慮原始神經外胚層腫瘤/Ewing肉瘤；EWSR-1基因易位陽性。輸尿管殘端未見腫瘤侵犯，腎周脂肪組織無腫瘤侵犯。術后恢復好，4月6日至8月2日予IFO+VCR方案化療6周期，每3周一次；至2018年2月復查泌尿系CT提示右腎尤文肉瘤術區新發團狀軟組織密度影，考慮腫瘤復發；2月26日行開腹腹膜后腫瘤射頻消融術，3月28日復查泌尿系CT提示右腎術區腫物較2月明顯增大，4月3日～8月8日予VAC/IE方案共化療3周期，最高出現IV度白細胞減少；總體療效PR；至9月17日復查泌尿系CT提示右腎區腫瘤再次進展，自購安羅替尼12mg qd，服2周休1周方案治療2周期。腫瘤仍持續進展，11月9日更換大劑量氨甲喋呤12 g化療1周期，后因耐受性下降未繼續抗腫瘤治療，至2019年3月全身衰竭死亡。

2 討 論

骨外尤文肉瘤(estraskeletal Ewing＇s sarcoma EES)是一種發生在軟組織的高度惡性小圓細胞腫瘤，起源于原始神經外胚層[1]。Seemayer等[2]在1975年報道了世界首例腎原始外胚層腫瘤，EES臨床發生率低，約占軟組織惡性腫瘤1.1%，好發于10-30歲青少年，很少大于40歲，男性多見，多數發生于脊柱旁、腹膜后、下肢和胸壁軟組織。原發于腎臟的尤文肉瘤罕見，目前世界范圍內可查病例有100多例，均是個案報道[3]。臨床癥狀缺乏特異性，常見癥狀如側腹痛、腹部包塊和血尿全身癥狀表現為體重下降、發熱等。實驗室檢查無特殊，部分病例表現為LDH和NSE升高。CT常表現為腎臟內孤立的、體積較大的、邊界不清的、不規則狀軟組織腫塊，腫塊多呈浸潤性生長；腫塊密度常不均，壞死、囊變多見，實性部分呈等、稍低密度，壞死囊變呈低密度，偶可見出血，呈高密度，鈣化少見；增強掃描實質部分強化程度不一，多呈輕中度強化，以分隔樣、花環狀、蜂窩狀強化為主，壞死、囊變區無強化，其強化方式具有一定特征性，有時腎靜脈、下腔靜脈內可見癌栓形成[4]。

圖1：CT平掃見右側腎區巨大高低混合密度占位，大小約13*14*17 cm，其內見大片低密度影及斑點狀高密度，邊界欠清晰，腫塊緊貼門靜脈，下腔靜脈及右腎動靜脈，部分包饒上述血管。

圖2：CT增強掃描動脈期呈較明顯欠均勻強化，門脈期及延遲期減退。

圖3：理切片見彌漫一致性小圓形細胞，核染色較深，核分裂象易見，胞質較少(HE x200)。

腎臟尤文肉瘤診斷主要依靠穿刺及術后病檢,顯微鏡下見片狀或菊團樣排列的小圓細胞,免疫組化檢驗瘤細胞CD99,NSE,vimentin,chromogranin, cytokeratin,SMA,和WT-1,其中MIC 基因的產物CD99是尤文肉瘤家族一種相對特異性的抗原[5]。需與Wilms腫瘤、神經母細胞瘤、惡性淋巴瘤、腎小圓細胞癌、轉移性肉瘤等鑒別[6]。

腎尤文肉瘤易早期出現轉移，預后差，需采用手術、輔助化療、必要時放療等綜合手段治療以改善預后。我們報道的病例為青少年女性，以右側腹痛為首發癥狀，腹部CT發現右腎有一巨大占位，伴有下腔靜脈和右側肝臟侵犯，經手術切除明確病理為腎原發尤文肉瘤，經歷手術及多程多方案化療后患者存活2年死亡。2818年2月腫瘤復發后應用多種化療藥物包括IFO、VCR、VP-16、CTX、MTX及脂質體多柔比星進行化療，但腫瘤持續進展。近年來隨著精準醫療的興起，靶向治療在軟組織肉瘤中取得了一定的進展，多種靶向藥物也被證實對軟組織肉瘤具有良好的治療效果，并在一定程度上延長患者的疾病無進展生存期。其中帕唑帕尼作為一種多靶點的TKIs，已經于2012年被美國FDA批準用于治療一線化療失敗的非脂肪源性軟組織肉瘤。盡管如此，與其相關的雙盲、隨機、對照研究（PALETTE）并沒有顯示出長期的生存獲益[7]。鹽酸安羅替尼是一種國內自主研制的小分子的多靶點TKIs，治療靶點包括血管內皮生長因子受體，血小板衍生生長因子受體和纖維生長因子受體[8]。劉佳勇等報道鹽酸安羅替尼膠囊治療晚期軟組織肉瘤的客觀反應率比較高，DCR 達到了57.1%，腺泡狀軟組織肉瘤的DCR率更高達78.6%[9]。但安羅替尼應用于兒童經驗有限，在化療藥物無法控制腫瘤進展情況下，征得患者及家屬同意后應用2周期安羅替尼治療，無明顯不良反應，但療效有限。

腎尤文肉瘤好發于青少年的罕見惡性腫瘤，因早期診斷困難，易出現遠處轉移，發現時分期晚，均可導致臨床癥狀快速發展導致較高死亡率，嚴重危害社會及家庭，改善預后的主要方法在于早期診斷，診斷明確后及時進行綜合治療。

本文編輯：吳 衛