介入在肺結(jié)核合并肺曲霉大咯血患者中的應(yīng)用

趙戊辰 鐘方明 葉 波 徐旭東

結(jié)核病是一種由結(jié)核分枝桿菌造成的細(xì)菌傳染，通常以肺部感染較常見(jiàn)，臨床表現(xiàn)多以咳嗽、咳痰、咯血等為主要癥狀。肺曲霉病屬于真菌性感染，多繼發(fā)于肺部其他疾病，如結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、免疫力低下或惡性腫瘤化療等，其中以肺結(jié)核最為常見(jiàn)[1]。單純肺結(jié)核引起的咯血多以少量咯血或痰中帶血為主，大咯血較少見(jiàn)。而肺結(jié)核合并肺曲霉病患者多以大咯血為主要表現(xiàn)，且咯血發(fā)生率高達(dá)為50%～85%，一旦治療不及時(shí)可隨時(shí)導(dǎo)致死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[2-4]。對(duì)于此類咯血，藥物及手術(shù)治療效果均欠佳，難以達(dá)到令人滿意的效果。近年來(lái)，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（bronchial artery embolization，BAE）已成為此類大咯血的首選治療方法。本研究通過(guò)對(duì)浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胸外科近5 年收治肺結(jié)核合并肺曲霉病以大咯血為主要臨床表現(xiàn)，并行BAE 術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胸外科2013 年12 月—2018 年12 月收治的肺結(jié)核合并肺曲霉病并發(fā)大咯血患者共40 例，患者均為24h 內(nèi)咯血300～600mL 或1 周內(nèi)咯血＞3 次，且每次咯血量＞100mL，或者咯血量難以評(píng)估，但出現(xiàn)危及生命的咯血以及可能導(dǎo)致氣道阻塞和窒息的任何咯血量[5-6]。其中男22 例，女18 例，年齡17～82 歲，平均年齡51.9 歲，合并有高血壓8 例，糖尿病3 例，心臟病3例，同時(shí)合并高血壓、心臟病3 例。

1.2 臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特征 肺結(jié)核合并肺曲霉病患者多以咳嗽、咯血、發(fā)熱等為主要表現(xiàn)，無(wú)明顯特征性[7]。本組病例中均以大咯血為主要表現(xiàn)，除此以外多數(shù)患者伴有長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽咳痰，嚴(yán)重者有胸悶氣急，活動(dòng)時(shí)明顯加重。肺曲霉病患者典型CT 表現(xiàn)為新月征，多為空洞及腫塊形[8]，部分患者會(huì)出現(xiàn)局部肺毀損等，本組病例中出現(xiàn)典型新月征占27 例。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合2017 年《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》[9]與《2016 年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)制定的曲霉的診斷處理指南》[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除既往有長(zhǎng)期口服抗凝藥物史及肝功能低下，凝血功能異常、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良以及拒絕行介入治療患者。

1A：迂曲、增粗的右側(cè)支氣管動(dòng)脈（黑色箭頭）；1B：迂曲的左側(cè)支氣管動(dòng)脈（白色箭頭）；1C：迂曲、增粗的左側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈分支（白色箭頭）；1D：左側(cè)肺動(dòng)脈瘤（黑色箭頭）

2 方 法

2.1 治療方法 常規(guī)消毒鋪巾后，局麻下采用改良Seldinger 技術(shù)穿刺一側(cè)股動(dòng)脈，置入5F 動(dòng)脈鞘，選擇4F 或5F Cobra 插至氣管隆突水平，根據(jù)術(shù)前CT及碘造影尋找支氣管動(dòng)脈開(kāi)口，后行支氣管動(dòng)脈造影，根據(jù)造影情況，對(duì)比支氣管動(dòng)脈與患者肺部病灶關(guān)系，明確責(zé)任動(dòng)脈，觀察其有無(wú)與其他肋間動(dòng)脈、脊髓動(dòng)脈等相通，以及有無(wú)可疑肺動(dòng)脈瘤等，排除正常血管后選擇微導(dǎo)管超選病灶責(zé)任血管栓塞，盡可能越過(guò)肋間、脊髓動(dòng)脈開(kāi)口方進(jìn)行栓塞，通常先選用微球（Embosphere）顆粒直徑（350～900μm）栓塞動(dòng)脈遠(yuǎn)端，多選用低壓法緩慢注入，避免顆粒返流;對(duì)于微球栓塞后仍有血流或靶向血管明顯增粗的動(dòng)脈可聯(lián)合明膠海綿（gelatin sponge particles，GSP）或彈簧圈；待DSA 下見(jiàn)混合液停滯不前時(shí)停注，予5mL 生理鹽水再次緩慢沖管，再次造影顯示遠(yuǎn)端血流消失即可。除支氣管動(dòng)脈外，應(yīng)根據(jù)術(shù)前肺部血管增強(qiáng)CT 表現(xiàn)，依次對(duì)可疑鎖骨下動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈以及肺動(dòng)脈等進(jìn)行造影，明確是否為責(zé)任血管。術(shù)畢，拔出穿刺動(dòng)脈鞘，壓迫穿刺部位10min 以上，沙袋壓迫后安返病房，觀察患者生命體征變化，后繼續(xù)予沙袋壓迫6h 以上可床上活動(dòng)，24h后可下床活動(dòng)。

2.2 結(jié)果與預(yù)后 本組患者術(shù)后隨訪均＞6 個(gè)月，其中共有38 例（95%）獲得即刻止血，術(shù)后住院期間無(wú)明顯再次咯血，2 例患者術(shù)后再次出現(xiàn)整口咯血，予藥物對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，5（12.5%）例患者兩年內(nèi)有2次以上介入治療史，后行手術(shù)治療后痊愈。本組術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作1 例，其他患者術(shù)后均無(wú)癱瘓、夾層等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，部分患者出現(xiàn)短期發(fā)熱、胸痛等，均予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。另外，本組40 例患者共發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管131 支，人均3.275（131/40）支，部分患者除雙側(cè)支氣管動(dòng)脈（1A、1B）之外，胸廓內(nèi)動(dòng)脈分支（1C）、鎖骨下、肋間動(dòng)脈分支、肺動(dòng)脈瘤（1D）等亦可見(jiàn)。

3 討論

肺曲霉病是一種肺真菌性疾病，多是感染煙曲霉與黑曲霉菌后致病。因其特點(diǎn)所致，多繼發(fā)于其他肺部疾病，常見(jiàn)主要是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、其他免疫系統(tǒng)疾病等。故早期多數(shù)肺曲霉病患者多無(wú)明顯癥狀，以反復(fù)間斷性咳嗽咳痰多見(jiàn)，而患者多以出現(xiàn)咯血而就醫(yī)[11]，相比單純肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張的患者，肺曲霉病所引起的咯血以大咯血較多見(jiàn)[12]，其中以肺結(jié)核并發(fā)肺曲霉病較為常見(jiàn)[13]。

對(duì)于大咯血患者而言，藥物治療效果往往欠佳，外科手術(shù)則需要充分的術(shù)前準(zhǔn)備，其原因主要是：（1）對(duì)于新發(fā)病例，患者肺部病灶多廣泛分布于兩肺，尤其是合并肺結(jié)核患者，術(shù)前需經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間抗癆及抗真菌治療；（2）對(duì)于長(zhǎng)期病史患者，因其肺部疾病時(shí)間較長(zhǎng)，患者肺功能較差，對(duì)于外科手術(shù)難以耐受；（3）肺部病灶較局限的咯血患者，手術(shù)治療可達(dá)到根治的效果，介入治療可與手術(shù)治療配合，不僅可提供更好的術(shù)前準(zhǔn)備，而且可以減少術(shù)中出血，大大減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[14]。近年來(lái)，隨著介入醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，不僅大大提高患者的生存率，而且介入術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率也較前明顯降低，目前已成為大咯血患者的首選治療措施[15]。介入治療與傳統(tǒng)藥物或手術(shù)治療相比，療程短，恢復(fù)快，本組病例中38 例（95%）患者行介入治療后，出血即刻停止，術(shù)后3 天內(nèi)所有患者均停止使用止血藥物；其次，介入治療只需在局麻下進(jìn)行，與全麻手術(shù)相比，對(duì)患者自身體質(zhì)等要求較低；最后患者介入治療后恢復(fù)較快，本院所有介入患者，術(shù)后沙袋加壓穿刺處6h 可床上活動(dòng)，24h 后均可下床活動(dòng)，大大縮短治療周期。但與傳統(tǒng)治療方法相比，該方法對(duì)操作者及團(tuán)隊(duì)要求均較高。因與單純肺結(jié)核咯血患者相比，肺結(jié)核合并肺曲霉患者肺部病灶較多，責(zé)任血管的數(shù)量以及迂曲、擴(kuò)張、變異程度均較高，對(duì)介入治療提出更高的要求，本組患者人均栓塞血管達(dá)到3.275（131/40）支，1 例雙側(cè)肺部病變患者共找到責(zé)任血管8 支，手術(shù)時(shí)間總長(zhǎng)達(dá)5h 以上，除常見(jiàn)的雙側(cè)支氣管動(dòng)脈及肋間動(dòng)脈以外，部分患者中胸廓內(nèi)、外動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈分支、膈動(dòng)脈等亦較多。除此之外，部分患者會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)靜脈漏，需經(jīng)股靜脈-下腔靜脈-右心房-右心室-肺動(dòng)脈途徑，對(duì)責(zé)任血管進(jìn)行栓塞治療。

通過(guò)對(duì)本組患者進(jìn)行分析后，我們認(rèn)為成功的BAE 術(shù)需從以下幾方面進(jìn)行改進(jìn)：（1）術(shù)前行胸部血管增強(qiáng)CT 評(píng)估病情，明確肺部可疑責(zé)任血管，為術(shù)中尋找責(zé)任血管提供依據(jù)，進(jìn)一步減少手術(shù)時(shí)間及造影劑的使用，術(shù)中放射科醫(yī)師共同參與，協(xié)助定位責(zé)任血管及開(kāi)口。本組病例所有患者術(shù)前均行肺部血管增強(qiáng)CT，術(shù)中全程放射科醫(yī)師參與，大大節(jié)省手術(shù)時(shí)間，不僅降低責(zé)任血管的漏栓，而且減少其他非責(zé)任血管的誤栓。（2）術(shù)中栓塞材料的合理選用，明確責(zé)任血管后需進(jìn)行有效栓塞，根據(jù)術(shù)中造影情況，選擇350～900μm 的微球進(jìn)行栓塞，部分迂曲、增粗明細(xì)的血管可聯(lián)合使用GSP 或彈簧圈進(jìn)行栓塞，所有血管栓塞完畢后，間隔數(shù)分鐘后再次造影，明確栓塞血管無(wú)明顯再通現(xiàn)象，研究顯示部分介入術(shù)后發(fā)生再次咯血與血管再通關(guān)系密切[16]。（3）部分患者出現(xiàn)支氣管或肋間動(dòng)脈與肺動(dòng)脈漏，對(duì)此類患者，通常需進(jìn)入肺動(dòng)脈途徑進(jìn)行栓塞，因該操作需通過(guò)右心房、右心室，對(duì)患者心率影響，故筆者建議必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助，避免發(fā)生嚴(yán)重意外。（4）介入術(shù)后患者常見(jiàn)并發(fā)癥，主要是發(fā)熱、胸痛、腹痛，嚴(yán)重者如：脊髓動(dòng)脈栓塞引起脊髓損傷、腦血管誤栓引起的腦梗，有學(xué)者報(bào)道總發(fā)生率約24%～91%[17]，對(duì)于大多數(shù)一般并發(fā)癥，予退熱、止痛、進(jìn)食、護(hù)胃減少胰腺分泌等對(duì)癥治療后均可于1 周左右好轉(zhuǎn)，并無(wú)嚴(yán)重影響。而誤栓引起脊髓損傷及腦梗等，應(yīng)從介入操作入手，介入人員應(yīng)將術(shù)中造影結(jié)合肺血管增強(qiáng)CT，明確責(zé)任血管有無(wú)與脊髓動(dòng)脈等互通，術(shù)中選用微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性栓塞，另應(yīng)注意術(shù)中栓塞時(shí)應(yīng)低壓緩慢推注，避免因壓力過(guò)大引起血管夾層，給患者帶來(lái)嚴(yán)重影響[18]。

綜上所述，對(duì)于肺結(jié)核合并肺曲霉病的急性大咯血患者，BAE 術(shù)是一種安全、快速、有效的止血方法，值得推廣，但應(yīng)嚴(yán)格按照流程，術(shù)中造影結(jié)合術(shù)前肺部血管增強(qiáng)CT，明確責(zé)任血管再行栓塞，可達(dá)到較好效果。