宮頸細胞學正常高危HPV感染人群的風險評估

姚華君 馬建婷 繆秋月

（浙江余姚市人民醫院婦科，浙江 余姚 315400）

宮頸癌是繼乳腺癌之后的女性第二大惡性腫瘤，其患病率和病死率都比較高，但是宮頸癌也是目前唯一可以通過醫學干預降低患病率和病死率的惡性腫瘤[1]。育齡女性中人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染率較高，高危人乳頭狀瘤病毒（HPV）持續感染是導致宮頸上皮內瘤變（CIN）和宮頸癌的主要原因[2]。常規進行宮頸癌普查，早期發現宮頸HPV感染，并及時治療對降低宮頸癌的發病率和病死率非常重要。我國的宮頸癌篩查較美國起步晚，在篩查、診斷和治療各方面仍存在巨大差距。我國經過正規培訓的具有足夠經驗的細胞學專業人員嚴重匱乏，符合技術水平的細胞學家屈指可數[3]。在篩查病例中，出現大量的細胞學正常而高危HPV感染的病例，有可能存在細胞學的漏診。我們對細胞學正常的高危HPV感染的395例患者進一步做陰道鏡檢查并宮頸活檢，組織病理學檢查，以探討HPV高危亞型，及感染狀態與宮頸癌及癌前期病變的關系，及宮頸組織病理學檢查的意義。報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象：選擇我院就診的，均已做液基細胞學檢查和人類乳頭狀瘤病毒DNA篩查。對HPV-DNA檢測陽性，宮頸細胞學檢查陰性者，經本人知情同意，并無子宮頸錐形切除或子宮切除病史，無盆腔放射治療史，年齡在23～65歲，行陰道鏡檢查、宮頸活檢，組織病理學檢查。

1.2 方法。陰道鏡檢查：采用珠海和佳公司生產的SLC-2000型陰道鏡，陰道鏡觀察主要以病灶的邊界形態、顏色、血管結構和碘反應，4個征象反映病灶的異常。先用干棉簽擦去宮頸表面及陰道內分泌物，觀察鱗柱狀交界及血管，再用3%醋酸溶液涂在宮頸表面1 min后鏡下觀察出現白色上皮、鑲嵌、點狀血管和各種異形血管，接著碘溶液試驗，不著色為碘試驗陽性區。宮頸活組織檢查：對陰道鏡圖像異常處進行宮頸多點活檢，送病理切片檢查，對陰道鏡檢查不滿意的加做刮匙搔刮宮頸管。病理診斷陽性包括宮頸上皮內瘤樣病變（CINⅠ，CINⅡ～Ⅲ），癌。

1.3 觀測指標：高危HPV亞型分布，宮頸炎，宮頸上皮內瘤變，宮頸癌病例數。

1.4 統計學處理：用SPSS17.0統計軟件處理數據，進行t或卡方檢驗，P＜0.05具有統計學差異。

2 結果

不同感染狀態與宮頸病理結果：395例HPV感染者中，發生CINⅠ24例，CINⅡ～Ⅲ 41例，宮頸鱗癌1例，陽性發生率為16.7%。其中多重感染（不含16/18）76例，發現CINⅠ 8例，CINⅡ～Ⅲ 10例，鱗癌1例，陽性率25%；多重感染（含16/18）54例，發現CINⅠ 3例，CINⅡ～Ⅲ 11例，陽性率25.9%。單一HPV感染（不含16/18）組210例，發生CINⅠ 10例，CINⅡ～Ⅲ 15例，陽性率11.9%，與亞型58、52、33、31、53密切相關；HPV16/18組55例，發生CINⅠ 3例，CINⅡ～Ⅲ 15例，陽性率32.7%。見表1。

經SPSS17.0統計軟件處理：多重感染組（含HPV16/18）、多重感染組（不含16/18）發生宮頸癌及癌前期病變的陽性率與單一HPV16/18感染組相仿（P＞0.05），單一感染（非16/18）組發生宮頸癌及癌前期病變的陽性率顯著低于HPV16/18組（P＜0.05）。見表2。

表1 HPV感染狀態與宮頸組織學結果

表2 單一HPV感染（非16/18）亞型分布與宮頸組織學結果

單一感染（非16/18）引起宮頸癌前期病變密切相關的亞型為58、52、33、31、53，但引起病變率低，臨床意義不大。

3 討 論

高危HPV感染是引起宮頸癌及癌前期病變的重要因素。從CIN到宮頸癌是一個漸進性的病理過程，持續時間數年到十幾年，早期識別和檢出CIN，就可以控制CIN向宮頸癌發展的進程。我國的相關研究顯示：宮頸癌HPV感染主要以HPV16亞型為主，次之為HPV52、HPV58和HPV18型[4]。常規進行宮頸癌普查，早期發現宮頸上皮內瘤變，并及時治療對降低宮頸癌的發病率和病死率非常重要。TCT和HPV聯合篩查是30歲以上女性篩查宮頸癌的主要手段[5]。2015年婦科腫瘤協會（Society of Gynecologic Oncology，SGO）和ASCCP聯合發布《高危型人乳頭狀瘤病毒檢測作為初篩方法用于宮頸癌篩查：過渡期臨床指導》提出高危HPV檢測用于宮頸癌初篩的中期指南中指出如果HPV16、18陽性，不論TCT結果如何建議行陰道鏡檢查，如果其他12種高危HPV陽性，若細胞學無異常，建議1年內隨訪[6]。對于細胞學正常的高危HPV感染，16/18陽性者進行陰道鏡檢查已有明確指南。而對于非16/18亞型HPV感染者，在基層醫院細胞學水平良莠不齊，漏診率高的情況下是否需要進一步檢查？經過本研究發現經過對395例經篩查細胞學正常而HPV感染的進一步檢查發生宮頸癌及癌前病變的陽性率為16.7%，分組分析多重感染組（含HPV16/18）、多感染組（不含16/18）發生宮頸癌及癌前期病變的陽性率分別為25.9%、25%，發別與單一HPV16/18感染組比較，發生率略低，但無顯著差異。重視多重感染高危患者進行陰道鏡檢查宮頸活檢組織學檢查以早期發現宮頸癌及癌前期病變有重要意義。單一感染（非16/18）引起宮頸癌前期病變密切相關的亞型為58、52、33、31、53，但引起病變率低11.9%，顯著低于HPV16/18組（P＜0.05），故作為常規陰道鏡檢查、宮頸活檢臨床意義不大，初次發現的單一HPV感染是否需要進一步檢查需結合患者臨床表現酌情考慮，避免過度檢查。重視亞型58、52、33、31、53臨床隨訪，對于早發現病變有重要意義。