腹腔鏡膽囊切除膽道探查術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床安全效果觀察

焦西征

（山西省太原市中鐵十二局集團中心醫院普外科，山西 太原 030053）

結石為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石和黑色膽色素結石，肥胖、妊娠和高脂肪飲食均可引發結石，40歲以上女性為該病高發群體，患者多伴有膽絞痛、膽囊積液和右上腹隱痛癥狀，膽囊結石合并膽總管結石作為膽道外科常見疾病，近幾年因民眾生活節奏加快、飲食結構改變致使其發病率逐年遞增，若不及時予以醫治不僅會影響工作生活的正常開展，嚴重時將直接危及其生命安全。開腹手術雖可清除結石通暢膽管但因切口大容易損傷周邊神經組織，延長療程，增加術后出血和感染風險，影響療效[1-2]。腹腔鏡手術作為當下和未來手術發展大方向，因切口小、痛苦輕、恢復快等優勢備受醫患歡迎，醫者將其引入膽囊切除膽道探查術中不僅能直視病灶，還可在保證膽道完整性的同時徹底清除結石，縮短療程，減輕醫療負擔，手術效果較為理想。本文就腹腔鏡膽囊切除膽道探查術治療膽囊結石合并膽總管結石的療效及安全性進行分析，現資料如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：從2016年1月至2018年1月期間我院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者中選取78例作為研究對象，隨機分為兩組，每組39例。本次研究經醫學倫理委員會審核通過，所有入選對象均簽署知情同意書。研究組男18例，女21例；平均年齡（56.1±3.4）歲；平均病程（7.5±1.1）年。對照組男17例，女22例；平均年齡（56.4±3.3）歲；平均病程（7.3±1.2）年。兩組患者基本資料無明顯差異（P＞0.05），有可比性。

納入標準：根據臨床表現和超聲檢查確診；中途未退出研究；病歷資料完整。排除標準：合并其他重大疾病（心肝腎功能不全、惡性腫瘤、免疫系統疾病及凝血功能異常）；精神交流障礙；不良入院記錄。

1.2 研究方法：對照組患者行開腹手術，取仰臥位，實施連續硬膜外麻醉或全麻，術中監測心電情況，于右側肋緣做下斜切口或于右側經腹直肌做切口，探查膽囊位置、大小、顏色、有無穿孔及周邊臟器粘連情況，切除膽囊，暴露膽管，縱向切開總膽管，借助取石鉗子清除結石，確保管內結石完全清除后用生理鹽水清洗，經膽管鏡檢查無殘余結石后放置T管，依次縫合膽管和皮膚組織，留置引流管，術后常規消毒，肌肉注射頭孢孟多防治感染。

研究組患者行腹腔鏡手術，取平臥位，事先詢問病患有無腹部手術史確定穿刺部位，多于臍上/下緣、肋緣下、劍突下方及右鎖骨中線做穿刺點，于臍旁做10 mm穿刺孔注入二氧化碳建立人工氣腹（壓力維持在12 mm Hg），置入腹腔鏡，觀察腹腔及膽囊情況，解剖膽囊三角區域，暴露膽囊管和膽囊動脈，切除膽囊后于膽總管上做1 cm縱行切口，置入膽管鏡，取出結石確定無殘余后放置T管，縫合膽總管后于網膜孔放置引流管，術后給予抗感染治療，術后因麻醉藥作用患者多伴有短時間惡心嘔吐問題，給予針對性藥物治療，8 h后若無嘔吐現象可適當飲用30～50 mL溫開水，隔日進流食。

1.3 觀察指標：比較兩組患者臨床指標（手術時間、導尿管留置時間、排氣時間及術中出血量）；術后并發癥發生率（切口出血、感染、肺部感染、膽漏）及術后不同時間段疼痛評分（運用VAS視覺模擬評分法，基于患者疼痛程度使用0～10分表示，分數越高疼痛越嚴重）。

1.4 統計學處理：本文涉及所有數據均使用統計學軟件SPSS20.0進行處理，用）、（%）表示計量和計數資料，用t和χ2對數據進行檢驗，分析組間差異，若P＜0.05，即有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組患者臨床指標：研究組臨床指標均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較（）

表1 兩組患者臨床指標比較（）

2.2 比較兩組患者術后并發癥發生率：研究組患者術后并發癥發生率為2.6%，僅1例病患有切口出血問題；對照組發生率為15.4%，其中切口出血2例、感染1例、肺部感染1例、膽漏2例，差異有統計學意義（χ2=3.924，P=0.048）。

2.3 比較術后不同時間段疼痛評分：術后12 h、24 h、48 h研究組患者疼痛評分分別為（4.5±1.1）分、（3.9±1.2）分、（2.6±0.7）分均低于對照組（5.2±1.3）分、（4.4±1.3）分、（3.6±1.1）分，差異均有統計學意義（t=2.567，P=0.006；t=1.765，P=0.041；t=4.790，P=0.000）。

3 討 論

英國皇家自由醫院Kurinchi在研究中提出西方國家成年人膽囊結石發病率達5～25%，多見于女性與老年民眾，依據結石結構與成分醫者將其分為膽固醇結石、膽色素結石、鈣質結石及混合結石，若不及時予以醫治很容易并發膽囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黃疸及腸梗阻，病患可通過膽囊切除術清除病灶，臨床研究發現該手術相對較為安全，多無嚴重并發癥，但潛存長期并發癥，有學者在研究中指出患者行膽囊切除術約有0.5%的患者出現膽道損傷問題，影響手術效果，為減少手術風險規避并發癥，當前醫者較為推崇腹腔鏡手術，借助腹腔鏡擴大術野，縮小切口及術后瘢痕，符合年輕女性美學追求，同時可緩解術后疼痛感，減少生理和心理應激反應，降低手術風險[3-4]。膽總管結石指位于膽總管內的結石，好發于膽總管下端，醫師根據其來源分為原發性和繼發性，臨床研究發現膽囊結石常合并膽總管結石，作為膽道系統常見病變，臨床癥狀復雜多樣，以絞痛、對穿性背痛、高熱、寒戰為主要表現，結石未清前癥狀多反復發作，手術作為該類病患經典治療方式可通過有創醫療清除膽管內結石，以解除梗阻、保證膽流通暢，防治感染，常規開腹手術因術野受限致使其療效不甚理想，為擴大術野、促進康復、減輕術后疼痛感、縮小瘢痕，當前醫師推崇腹腔鏡手術，多數病患術后2～3 d即可出院，7 d即可恢復健康正常工作和生活，能減輕其醫療負擔及身心壓力，具有極高經濟效益和社會效益[5-8]。本次研究結果顯示：研究組患者臨床指標優于對照組，并發癥發生率低于對照組，術后不同時段疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），即膽囊結石合并膽總管結石患者行腹腔鏡膽囊切除膽道探查術借助腹腔鏡清楚直觀地觀察患者腹內情況，可準確劃定結石膽管范圍，周邊組織結構為手術方案設計提供參考，醫師借助電腦屏幕可直視患者體內情況，精準操作，能縮短手術時間，效果顯著。綜合應用電子、攝像機光學等技術，最大程度發揮腹腔鏡手術創傷小、并發癥少、安全性高、術后恢復快的優勢為病患清除病灶緩解病痛，減少開腹手術對腹腔內臟器官的干擾、規避空氣中細菌對腹腔的刺激及污染，可保證腹腔清潔，利于術后胃腸功能恢復，可減少術后腸粘連、戳孔感染問題，能充分發揮醫療資源及人力資源其價值，但在實際應用中發現腹腔鏡手術自身尚存一定缺點，如設備昂貴操作復雜、術前無法預估手術時間、特殊情況需中轉開腹增加手術風險，因此醫者應加大研究力度，科學把控手術適應證和禁忌證，評估患者身體狀況，根據其病情、體質設計手術方案和預控措施，以規避術中風險，提高治療效果。總之，腹腔鏡膽囊切除膽道探查術治療膽囊結石合并膽總管結石療效顯著，可推廣應用。