靜脈麻醉下輸尿管下段結石內鏡術后選擇性無管化的研究

汪志勇 丁 杰 龔肖鵬 楊 冬 黃 濤

（張家界宏仁醫院泌尿外科，湖南 張家界 427000）

輸尿管結石行輸尿管鏡鈥激光或氣壓彈道碎石術后，輸尿管內常規留置”DJ’管，作為支架管的目的是引流尿液，防治輸尿管狹窄、水腫和繼發腎絞痛。但同時“DJ管”作為一種異物存留體內，導致術后尿血；疼痛、尿頻等膀胱刺激征，輸尿管反流導致腰部脹痛不適[1]，給患者帶來了極大的痛苦，而且術后拔管的再次手術，不僅在時間上、費用上都增加了患者的負擔。因此，根據NO-TOUCH技術理念，利用小兒輸尿管鏡（F4.5-6或F6-7.5）聯合鈥激光進行精準碎石操作，術后輸尿管內不留置”DJ”管進行了臨床相關研究，結果表明，嚴格掌握適應標準，無管化是可行的，不僅明顯減少治療費用，而且患者術后舒適度明顯提高及不良并發癥明顯減少。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年4月至2017年12月本院收治的115例輸尿管下段（髂血管以下）結石患者為研究對象，手術方式為靜脈麻醉輸尿管鏡下鈥激光碎石或氣壓彈道碎石術，術中決定是否進行無管化，判斷標準：①開口無明顯狹窄，即小兒輸尿管鏡無需擴張能順利進入輸尿管，沒有輸尿管開口組織的損傷；②結石周圍無狹窄，無增生息肉、肉芽組織；③取石、碎石操作精準順利，無輸尿管壁黏膜的燒灼、損傷、穿孔；④無嚴重尿路感染。結石距輸尿管開口越近越好。篩選出符合標準患者37例，其中男20例，女17例；年齡21～77歲，平均（44.0±2.0）歲；病程2 d～4個月；手術時間（22±6）min；結石最大直徑平均為（0.8±0.4）cm。集合系統分離0.8～3.2 cm.平均1.8 cm；經泌尿系彩超、CT、靜脈尿路造影檢查確診。實行完全無管化，觀察術后舒適度，平均恢復時間，術后血尿、尿頻、尿痛、腰脹等癥狀，術后3～4周復查泌尿系B超及尿常規；與留置DJ管患者進行對照。

1.2 方法：選用靜脈麻醉，建立靜脈通道后滴入芬太尼0.1 mg，適時緩慢注入異丙酚，用量根據手術需要酌情反復注入，患者截石位，常規消毒鋪單，尿道內可選用2%利多卡因20 mL表面麻醉（也可不用），患者頭高腳低位，小兒輸尿管鏡直視下進入尿道膀胱，注意操作輕柔，循腔進入不劃傷尿道黏膜，檢查膀胱、雙側輸尿管，沖水下進入患側輸尿管內，難進的可在導絲引導下進入，發現結石后，觀察結石周圍無肉芽增生，狹窄，取200 μm鈥激光纖，能量0.6～0.8 J、20～25 Hz進行碎石，光纖只能接觸結石，避免燒灼輸尿管壁，適量沖水，間斷碎石、抽吸，保持視野清晰。將結石粉碎至2 mm以下，或利用取石鉗夾出較大結石。可短程上鏡檢查無結石殘留或輸尿管狹窄、損傷，執行完全無管化，不留置DJ管、也不留置導尿管。手術結束膀胱內尿液充盈可導出，但不留導尿管。術后3～4周內復查泌尿系B超及尿常規，觀察患側腎積水情況及尿常規結果。

2 結果

所有患者在術后舒適度、快速康復時間，術后尿血、尿痛、尿頻、患側腰脹等，住院費用均有顯著性差異。復查泌尿系B超結果均明顯好轉，腎積水消退或明顯減少，尿常規正常。見表1。

表1 兩組患者術后情況比較

3 討 論

對于輸尿管下段結石，多由于輸尿管開口生理性狹窄導致嵌頓，臨床疼痛癥狀嚴重，體外沖擊波碎石治療效果有限，輸尿管鏡下取出結石可收到立竿見影、快速康復的療效，而術后留置DJ管的不適及并發癥導致患者望而生畏，讓這種微創手術的美好打了折扣。因此，我們進行了選擇性的完全無管化處理，估計手術時間在半小時內選擇靜脈麻醉[2]，利用芬太尼和短效的異丙酚麻醉，術后患者可自行走回病房，也不會有腰麻術后尿潴留的風險及背部穿刺損傷，術后無需導尿，達到快速康復。研究表明，在嚴格篩選病例的條件下，完全無管化可行，輸尿管開口段有生理性狹窄，這一結果具有抗反流機制，如果人為的留置支架，則影響了抗反流作用，導致尿液反流腰痛，上尿路感染可能。另外，膀胱輸尿管內異物刺激，導致尿路黏膜損傷出血，膀胱輸尿管痙攣導致尿頻、尿痛等不適。結石梗阻后多伴有輸尿管的擴張，理論上講只要操作精準輕柔，沒有明顯輸尿管黏膜的損傷，不留置DJ管是安全的[3]。因此，術后恢復尿路的正常生理狀態，對患者的干擾是最小的，恢復是最好的。