咪達(dá)唑侖聯(lián)合利多卡因在支氣管鏡檢查中的臨床應(yīng)用

張家慶 李 龍 沈 瑛 莫永躍

（建水縣人民醫(yī)院，云南 建水 654399）

支氣管鏡檢查是呼吸科的專科檢查，可在很大程度上提高呼吸內(nèi)科疾病的診治率，已在臨床上廣泛應(yīng)用。但支氣管鏡檢查為有創(chuàng)性檢查，大部分患者對(duì)支氣管鏡檢查懷有緊張、焦慮和恐懼的心理，檢查過(guò)程中易發(fā)生閉氣、呼吸困難、疼痛、咳嗽、惡心、支氣管出血、血壓升高、心律失常等，甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、腦卒中或心臟驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床工作中如何能找到一種既有舒適性要求及安全性要求，又不大大增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕或消除患者的緊張、恐懼的心理，提高患者對(duì)支氣管鏡檢查的接受度，降低損傷及意外的風(fēng)險(xiǎn)，是氣管鏡室醫(yī)師迫切需要解決的問(wèn)題。本課題對(duì)在我科進(jìn)行支氣管鏡檢查的患者在常規(guī)霧化吸入利多卡因的基礎(chǔ)上，進(jìn)行靜脈注射咪達(dá)唑侖針，通過(guò)觀察患者術(shù)中及術(shù)后的反映，旨在減少患者支氣管鏡檢查中的不適，提高患者對(duì)支氣管鏡檢查的依從性。

表1 兩組患者操作中心率、呼吸頻率、指脈氧飽和度的比較

1 資料與方法

1.1 對(duì)象：選取2016年2月至2018年2月的到呼吸科進(jìn)行支氣管鏡檢查的420例住院患者，年齡16～82歲，平均年齡（58.3±12.5）歲。隨機(jī)分為單用利多卡因局麻組（對(duì)照組）和利多卡因局麻加咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜組（試驗(yàn)組）。其中A組210例，男性115例，女性95例。B組210例，其中男性112例，女性98例。有嚴(yán)重心、肺疾病及藥物過(guò)敏史患者除外。

1.2 方法

1.2.1 患者告知及知情同意：將支氣管鏡檢查過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題向患者提供口頭或書(shū)面指導(dǎo)，可以提高其對(duì)操作的耐受性，并簽署知情同意書(shū)及精神藥品告知書(shū)，檢查過(guò)程須有家屬陪同。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備：①檢查前詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，測(cè)量血壓，每位患者進(jìn)行胸部CT檢查，以確定病變部位；②檢查前檢測(cè)血細(xì)胞分析、凝血功能、血?dú)夥治黾靶碾妶D檢查；③開(kāi)通靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復(fù)期結(jié)束；④一般患者應(yīng)在術(shù)前禁食10 h，術(shù)前禁水8 h。患者如有活動(dòng)義齒，應(yīng)于檢查前取下。

1.2.3 支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉。麻醉劑：用2%的利多卡因針進(jìn)行口腔和鼻腔霧化吸入，進(jìn)行咽喉部麻醉，氣管鏡引導(dǎo)下利多卡因在氣管內(nèi)麻醉，總量不超過(guò)2%利多卡因針15 mL。

1.2.4 支氣管鏡檢查的術(shù)中監(jiān)護(hù)：①檢查時(shí)常規(guī)使用心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患者的氧飽和度，注意觀察是否有心律失常的發(fā)生。②支氣管鏡檢查過(guò)程中動(dòng)脈血氧分壓下降十分明顯，進(jìn)行支氣管鏡檢查時(shí)動(dòng)脈血氧分壓下降20 mm Hg左右，故術(shù)中給予常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧（2～5 L/min），使患者的氧飽和度維持在90%以上，以減少操作中及術(shù)后心律失常的發(fā)生。③支氣管鏡檢查過(guò)程中，需要2名助手，其中1名為氣管鏡室專職護(hù)士。④支氣管鏡室配備有氣管插管及心肺復(fù)蘇的藥品及設(shè)備。

1.3 鎮(zhèn)靜程度：分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)法：1級(jí)：憂慮、焦躁、不安；2級(jí)：合作、定向全、鎮(zhèn)靜；3級(jí)：僅對(duì)大聲命令有反應(yīng)；4級(jí)：入睡，僅對(duì)眉間輕彈有反應(yīng)或聲光刺激反應(yīng)；5級(jí)：入睡，對(duì)眉間輕彈遲鈍；6級(jí)：深睡或麻醉狀態(tài)。術(shù)中觀察兩組患者的不良反應(yīng)，記錄心率、呼吸、血氧飽和度變化。檢查結(jié)束患者完全清醒時(shí)詢問(wèn)兩組患者對(duì)檢查過(guò)程的遺忘和滿意度及愿意再次接受檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 11.0處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者操作中心率、呼吸頻率、指脈氧飽和度的比較：兩組患者操作中的心率、呼吸頻率、指脈氧飽和度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 患者術(shù)后滿意度及愿意再次接受檢查：試驗(yàn)組咽痛發(fā)生率較對(duì)照組低，患者滿意度及愿意再次接受檢查較對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者咽痛、滿意度、愿意再次接受檢查的比較

2.3 兩組患者鎮(zhèn)靜程度：對(duì)照組患者59.5%處于1級(jí)鎮(zhèn)靜，40.5%處于2級(jí)鎮(zhèn)靜，無(wú)3級(jí)以上鎮(zhèn)靜，試驗(yàn)組中僅有11.4%患者處于1級(jí)鎮(zhèn)靜，80.9%患者處于2～3級(jí)鎮(zhèn)靜，無(wú)6級(jí)鎮(zhèn)靜，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)靜程度的比較

3 創(chuàng)新點(diǎn)及效益分析

目前傳統(tǒng)的支氣管鏡檢查方法，大部分患者在檢查過(guò)程中易發(fā)生嗆咳、閉氣、呼吸困難等不良反應(yīng)，甚至中斷檢查導(dǎo)致檢查失敗，疼痛、咳嗽、惡心、支氣管出血、血壓升高、心律失常等，甚至誘發(fā)心絞痛、心肌梗死、腦梗死等[1]。歐美國(guó)家在進(jìn)行支氣管鏡檢查時(shí)，在給予局部麻醉的同時(shí)，給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物已開(kāi)展的很規(guī)范。在《英國(guó)胸科學(xué)會(huì)診斷性可彎曲支氣管鏡操作指南》及我國(guó)的《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南（2008年版）》中也推薦，如無(wú)禁忌證，應(yīng)該對(duì)受檢查者進(jìn)行鎮(zhèn)靜。目前國(guó)內(nèi)也有多家醫(yī)院在進(jìn)行氣管鏡檢查時(shí)同時(shí)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜麻醉，多項(xiàng)研究表明，咪達(dá)唑侖、芬太尼、丙泊酚聯(lián)合的復(fù)合麻醉用于內(nèi)鏡檢查，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果肯定，可達(dá)到無(wú)痛苦、安全有效的目的，但是，這種聯(lián)合應(yīng)用與單用咪達(dá)唑侖相比，更易引起動(dòng)脈血氧飽和度下降和CO2潴留，更加重患者的風(fēng)險(xiǎn)。咪達(dá)唑侖相對(duì)水溶性最強(qiáng)，其作用強(qiáng)度是安定的2～3倍，起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)，順行性遺忘作用強(qiáng)，易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用[2]。但可引起呼吸抑制、血壓下降，故應(yīng)做好術(shù)中及術(shù)后的監(jiān)護(hù)。本研究中，主要使患者在用藥后處于2～3級(jí)的鎮(zhèn)靜程度中，患者在使用藥物后引起中樞抑制，讓患者安靜，消除或減少焦慮、恐懼的心里，降低注意力，保持著語(yǔ)言交流和合作的能力，而且此方法不需要麻醉醫(yī)師的參與，操作簡(jiǎn)單、方便，對(duì)于人文關(guān)懷的程度上說(shuō)，減輕患者的痛苦也是一種人道主義行為。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于鎮(zhèn)靜支氣管鏡檢查的開(kāi)展，減少了患者在進(jìn)行支氣管鏡檢查中的煩躁、恐懼、痛苦的心理，使患者更加容易配合檢查，以及提高了患者的再檢查率，使支氣管鏡這項(xiàng)檢查更加得到推廣，很多困擾呼吸科醫(yī)師的疾病能夠得到診斷，患者能得到及時(shí)的治療。從這個(gè)意義上講，咪達(dá)唑侖聯(lián)合利多卡因在支氣管鏡檢查中的臨床應(yīng)用在呼吸道疾病診治方面有其獨(dú)特的價(jià)值，具有重要的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，值得推廣應(yīng)用。