單肺小潮氣量通氣最佳PEEP 在肺葉切除患者的應用研究

閆麗娟 馮宇峰

作者單位：廈門大學附屬第一醫院麻醉科，福建 廈門 361003

胸科手術中單肺通氣（One-lung ventilate，OLV）可致通氣/血流比例失調，引起低氧血癥。為減少或避免低氧血癥常采取小潮氣量附加呼氣末正壓（The positive end-expiratory pressure，PEEP）通氣策略。小潮氣量通氣可避免對肺泡的過度拉伸，降低對通氣側肺末梢小氣道組織學的損傷[1]； PEEP可阻止肺泡循環性的萎陷-復張，減少術后并發癥[2]。如何設定呼吸參數，既能保護健側肺功能，又能預防低氧血癥是臨床需要解決的問題。筆者采用小潮氣量OLV復合不同的PEEP對肺葉手術患者進行對比研究，探討小潮氣量通氣相匹配的最佳PEEP模式，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例2017年6月—2018年4月在我院行胸腔鏡下肺葉切除術的患者，ASAⅠ～Ⅱ級，男39例，女21例，平均年齡（46.16±6.53）歲，平均體重（55.1±8.37）kg；其中左右側肺葉手術分別為32例和28例。采用數字表法隨機分為A、B和C 3組，每組20例。納入標準：患者術前FEV1%≥72%，OLV時間＜60 min。三組患者在性別、年齡等指標無統計學的差異。本研究經我院醫學倫理委員會的審核、批準，均與患者及家屬簽署“知情同意書”。

1.2 麻醉方法

患者入室后監測BP、HR、SPO2和ECG，吸氧。麻醉誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg，麻醉維持采用瑞芬太尼+七氟烷。容量控制通氣，O2流量為2 L/min，吸氣：呼氣=1：2。OLV前進行肺泡復張策略（Alveolar Recruitment Strategy，ARS）[3]。雙肺通氣時，各組潮氣量為7 mL/kg，不加PEEP；OLV時，各組潮氣量為5 mL/kg，但PEEP分別為0、5、10 cm H2O。術畢送患者到恢復室蘇醒。

1.3 觀察指標

觀察記錄患者雙肺通氣后15 min（T1）和OLV后15、30、45、60 min（T2～T5）5個時間點的動態肺順應性、氧合指數及患者術后第3天的胸部X線陽性率和肺感染評分（modified Clinical Pulmonary Infection Score，mCPIS）[4]的分數。

1.4 統計學分析

所有數據均采用SPSS19.0軟件包分析處理。計量資料以表示，用t檢驗處理；計數資料以百分比（%）表示，用χ2檢驗處理；中位數比較采用秩和檢驗；連續資料則采用重復測量的單因素方差分析；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者肺動態順應性變化

A組與B組無統計學差異；C組T2～T5的動態順應性均高于A組（P＜0.05），C組T3～T5的動態順應性均高于B組（P＜0.05），其余時間點無統計學差異。見表1。

2.2 三組患者氧合指數變化

所有患者的PaO2/FiO2在T1、T2時間點差異均無統計學意義；C組T3～T5患者的PaO2/FiO2比A組和B組升高，差異有統計學意義（P＜0.05），其余時間點無統計學差異。見表2。

2.3 三組患者術后第3天的胸部X線陽性率和肺感染評分

C組術后第3天的胸部X線陽性率和mCPIS分數比A組和B組顯著降低（P＜0.05 或 P＜0.01）。其中，mCPIS分數以“中位數（四分位距）”即“median（IQR）”的形式表示。見表3。

3 討論

OLV時，麻醉醫生應采用恰當的通氣方式保證氧合，避免發生低氧血癥。目前，單肺小潮氣量附加PEEP及ARS的通氣模式已被臨床接受[5-6]。OLV時已產生內源性PEEP[7]，起始吸氣的肺容積已經大于肺功能殘氣量，若仍采用大潮氣量，其吸氣末肺容積將接近導致急性肺損傷的水平，致急性肺損傷加劇，而小潮氣量＋PEEP的保護性通氣策略發生氣壓傷的幾率則明顯降低[8]。

表1 肺動態順應性（mL/cmH2O）

表1 肺動態順應性（mL/cmH2O）

注：與C 組比較，差異有統計學意義△P ＜0.05

時間點 A 組 B 組 C 組 F 值 P 值T1 55.33±10.50 55.07±6.00 56.20±12.54 0.052 0.949 T2 36.80±7.51△ 39.53±7.93 45.53±11.64 3.524 0.038 T3 35.60±5.94△ 37.13±8.51△ 47.00±12.05 6.809 0.003 T4 34.07±6.86△ 37.73±9.53△ 45.47±11.76 5.517 0.007 T5 35.27±6.91△ 37.93±9.09△ 45.20±12.32 4.215 0.021

表2 氧合指數（，mm Hg）

表2 氧合指數（，mm Hg）

注：與C 組比較，差異有統計學意義△P ＜0.05

時間點 A 組 B 組 C 組 F 值 P 值T1 443.47±91.76 436.85±72.40 434.81±52.15 0.059 0.921 T2 221.35±52.68 211.76±74.49 229.22±41.17 0.072 0.886 T3 208.85±53.80△ 231.85±81.87△ 284.13±26.54 3.251 0.042 T4 227.54±60.62△ 267.32±81.62△ 314.74±35.26 4.269 0.023 T5 274.69±52.84△ 312.56±76.47△ 361.75±36.41 3.891 0.033

表3 患者術后第3 天的胸部X 線陽性率和mCPIS[n（%）]

雖然OLV小潮氣量已經被臨床接受，但PEEP的選擇還有爭議[9]。過大的PEEP可能會導致肺惡性膨脹[10]。本研究中C組可明顯增加通氣側肺的動態順應性，改善OLV的氧合，降低術后第3天的胸部X線陽性率和mCPIS。說明PEEP可以明顯改善氧合和增加肺動態順應性。 A、B兩組通氣效果不理想，說明小潮氣量附加低水平PEEP可能起不到阻止肺泡萎陷的目的[11]，對于防治低氧血癥可能無效。因此，PEEP應依據患者的個體特征和肺臟的呼吸力學進行調整[12]。理想PEEP既能阻止肺泡的萎陷，又能將肺泡膨脹程度減小到最低水平[13]。

本研究若能在OLV開始前和結束后對健側肺進行支氣管-肺泡灌洗，將灌洗液和動脈血漿中的指標變化情況對比分析，可能對通氣策略的選擇有更好的指導作用。本組只研究了術前FEV1≥72%患者和短時間的OLV，總體樣本量不大，存在個體差異，不能完全預測這三種通氣策略對術前肺功能不好或長時間OLV患者的影響。還有待筆者及同道們進一步探索研究。

綜上所述，單肺小潮氣量通氣時，PEEP=10 cm H2O可明顯改善患者的肺動態順應性，提高氧合指數，降低術后第3天的胸部X線陽性率和肺感染評分，利于麻醉管理與患者康復。