宣痹解毒湯對不穩定型心絞痛合并糖代謝異常患者 P-選擇素、MPV 的影響

李 瑞，樊 振

陜西中醫藥大學附屬醫院 (咸陽712000)

糖代謝異常在冠心病的形成和發展中具有重要作用。糖尿病、糖耐量減低、特別是餐后2 h血糖升高都被認為是冠心病重要獨立危險因素和預測因子。冠心病患者中糖耐量減低者易出現大血管粥樣硬化和梗死且預后較差。中國冠心病患者中約80%存在不同程度的糖代謝異常[1]。并且，血糖水平與血小板依賴的血栓形成之間明顯相關[2]。高血糖有利血栓的形成而導致急性心血管事件的發生。我們采用宣痹解毒湯治療21例不穩定性心絞痛(Unstable angina，UA)合并糖代謝異常，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 研究中所選病例是我院2016年1月至2018年6月期間住院患者。不穩定型心絞痛的診斷參照《不穩定型心絞痛診斷和治療建議診斷標準》(2000年中華醫學會心血管病學分會制定)。糖代謝異常的診斷依據2004年中華醫學會中國糖尿病防治指南提出的糖尿病診斷標準和糖調節受損診斷標準(包括葡萄糖耐量減低及空腹葡萄糖調節受損診斷標準)。42例患者中男性27例，女性15例，年齡平均(58.20±3.52)歲，病程平均(8.65±1.12)年，心絞痛嚴重程度Ⅲ級12例，Ⅱ級16例，Ⅰ級14例。隨機分為對照組與治療組。兩組患者在性別、年齡、心絞痛發作情況和心絞痛的嚴重程度上無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組：基礎治療包括吸氧、心電監護、休息。拜阿司匹林100 mg，1次/d；美托洛爾12.5 mg，2次/d；阿托伐他汀鈣20 mg，1次/d；硫酸氫氯吡格雷75 mg，1次/d；靜脈滴注果糖注射液、極化液。發作時舌下含化硝酸甘油片。達到糖尿病診斷標準者口服二甲雙胍 0.5 g，3次/d，糖調節受損者不服降糖藥。

2.2 治療組：加服宣痹解毒湯每次200 ml，方藥組成：黃連、黃精、赤芍、人參各10 g，仙靈脾15 g，三七6 g(沖服)，2次/d。4周為1個療程。

3 觀測指標 兩組在治療前及治療4周后。分別就心絞痛發作情況、心電圖變化進行統計。治療前及治療結束后分別采靜脈血備用。P-選擇素測定方法采用酶聯免疫分析法。MPV測定采用日木SYSMEX公司XE 5000全自動血細胞分析儀。

4 療效標準 心絞痛療效判定參考《中藥新藥治療冠心病心絞痛臨床研究指導原則》[3]制定。心電圖療效評定依據《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標準》[4]。

5 統計學方法 所有數據應用SPSS 13. 0統計軟件處理，計量資料以[例(%)]表示，采用t檢驗，計數資料用以均數±標準差表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 心絞痛療效比較 對照組顯效6例，有效11例，總有效率為81.0%。治療組顯效8例，有效10例，總有效率為85.7%。兩組間療效相比較有差異有統計學意義(P<0.05)。

2 心電圖療效比較 對照組顯效5例，有效8例，總有效率61.9%。治療組顯效7例，有效8例，總有效率71.4%。表明兩組間有差異有統計學意義(P<0.05)。

3 兩組患者在治療前后空腹血糖、MPV、P-選擇素水平比較 兩組治療前空腹血糖、P-選擇素和MPV水平增高，組間相比差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組空腹血糖、P-選擇素和MPV水平均下降，較治療前有差異有統計學意義(P<0.05)，但P-選擇素和MPV水平治療組較對照組差異具有統計學意義(P<0.05)，空腹血糖治療后兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后空腹血糖、MPV、P-選擇素水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

討 論

不穩定型心絞痛(UA)是冠心病的常見類型，也是臨床常見的急重癥。它介于穩定型心絞痛和MI之間的一種綜合征，是一個臨床診斷，主要依據為胸痛病史、心電圖和心肌損傷生化標志物變化，排除MI后的診斷。有2%～15%診斷為不穩定型心絞痛的患者最總發展為Q波MI。不穩定型心絞痛的發生機制為粥樣斑塊破裂并血栓形成。其斑塊表面的附壁血栓多為由血小板組成的白色血栓[5]。血小板的活化和凝血機制的激活貫穿了整個過程。

糖代謝異常包括糖尿病、葡萄糖耐量減低及空腹葡萄糖調節受損。高血糖水平通過多種機制影響UA的發生和發展。首要表現在它能促進動脈粥樣硬化。高血糖患者游離脂肪酸、糖苷化產物及脂蛋白增加，從而增加機體代謝壓力，導致患者血管內皮功能異常，動脈提前發生粥樣硬化，炎癥和凝血纖溶系統異常促進動脈硬化過程加速[6]。糖尿病患者的冠狀動脈病變比非糖尿病的冠心病患者廣泛和嚴重。以多支病變、斑塊性質混合斑多見?；旌习邏K為薄帽粥樣斑塊，穩定性較差，心血管意外的發生危險性明顯增高[7]。 并且，高血糖者PCI后再狹窄發生率為37%～50%，較非糖尿病者偏高。其次，糖尿病患者的高血糖增加血小板中線粒體ROS生成，通過細胞內信號系統的激活導致血小板聚集增加[8]。這些因素決定UA合并糖代謝異常者的病情相對較重，并且較糖代謝正常者易發。

P-選擇素是目前所知的反映血小板活化與釋放反應最特異性的標志物[9-10]，使活化的血小板對誘導劑的聚集反應性增強[11]。UA發作時冠狀動脈內粥樣硬化斑塊破裂，內膜受損，啟動凝血系統，可反饋性誘導P-選擇素在活化血小板和內皮細胞表面的表達。其實質為靜止血小板α顆粒膜上的糖蛋白。血小板活化時，血小板胞質內處于靜止期的P-選擇素隨著活化血小板的“脫顆粒”發生易位，與質膜相融合，在血小板膜表面大量表達，導致在血清中濃度的升高。它通過介導活化的血小板和內皮細胞黏附，激活中性粒細胞。釋放的血栓烷素A2(TXA2)與血小板膜上的TXA2受體結合，引發更多的血小板聚集和活化同時導致冠脈收縮，減少冠脈血流，為血栓形成創造條件[12]。從而參與炎癥反應、動脈粥樣硬化的形成和血栓的形成。臨床研究發現，血漿P-選擇素的表達量同粥樣硬化病變嚴重程度有關，而且同冠狀動脈病變嚴重程度的Gensini積分成正相關[13]。

血小板是一種無細胞核呈不規則形狀的血細胞，在正常血液中有較恒定的數量，在止血、傷口愈合、炎癥反應、血栓形成等生理和病理過程中有重要作用。冠心病患者冠狀動脈內斑塊破裂或內皮損傷后暴露的膠原、凝血酶等物質促使血小板膜受體的激活，引起血小板活化?；罨蟮难“逍螒B發生改變，由雙凹形變為球形且生成偽足。引起血小板聚集從而導致血栓行成[14]。形態的改變以及偽足的生成使得血小板體積變大。同時血栓的形成會導致血小板的大量消耗，骨髓代償性產生體積更大、富含顆粒的新生血小板。并且糖耐量異?；颊哐撬缴?，高血糖及糖代謝產物通過滲透效應，可直接增加血小板體積[15]，體積增大的血小板含有更多致密顆粒，能釋放更多凝血物質，有利于血栓形成。

因而P-選擇素和MPV這兩個指標可以很好地反映不穩定型心絞痛患者血小板的活化情況，進而反映出患者凝血機制激活，利于血栓的形成。本研究也觀察到治療前兩組患者P-選擇素及MPV水平較正常明顯升高，治療后均下降，但治療組下降明顯，經比較(P<0.05)，具有顯著性差異。說明宣痹解毒湯能夠降低P-選擇素及MPV水平，抑制血小板的活化，減少微血栓形成，從而發揮治療作用。同時，患者血糖水平也有不同程度的下降，兩組間比較無統計學意義。

冠心病多屬中醫胸痹心痛、真心痛的范疇。在不同歷史時期，對其病因病機的認識也在不斷的變化。內經時代就有五臟痹的認識，多以寒邪立論；仲景時認為胸陽失展為主，創下了現今仍經常使用的瓜簍白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯；清代則認為與血瘀有關，以王清任的血府逐瘀湯為代表?，F代中醫學對冠心病的認識已相對趨于統一，認為多為氣虛為本，痰濁、瘀血、氣滯、寒邪為標，屬于本虛標實之證。穩定期以本虛為主，發作期多以標實為主。而不穩定型心絞痛患者因胸悶痛明顯，且發作頻繁多數辨證以標實為主。

UA合并糖代謝異常的患者心絞痛表現常常無劇烈胸痛。主要表現為胸部憋悶感、汗出等。 現代醫學認為本病的發生，多因飲食不節，鍛煉減少或久病不愈，致過多的代謝產物(如血脂、血糖、尼古丁等)堆積，蘊而成毒，蘊伏脈中。毒邪痹阻血脈，致血運不暢成瘀。毒瘀互結、痹阻心絡，每遇誘因則發，形成胸痹。 以毒為因，以瘀為樞。 與現代認識的血小板活化導致血栓形成相符合。宣痹解毒湯方中黃連化痰解毒，赤芍、三七活血止痛，仙靈脾溫補腎氣，人參補益元氣，黃精益氣養陰。全方合用，共起解毒通絡、活血開痹之功。同時又注重益氣養陰、補益心腎治本，心氣旺則推動血行順暢，不致留而成瘀，減少胸痛的發作?，F代藥理研究證實很多中藥具有多重效應。本方君藥黃連的主要成分小檗堿不僅有抗心肌缺血作用，對ADP、花生四烯酸等誘發的家兔血小板聚集有不同程度的抑制作用。還通過增加肝細胞的葡萄糖消耗量，增強胰島素受體的磷酸化作用而增強胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗而降低高血糖動物模型的血糖作用[16]。赤芍總苷不僅通過抗血小板聚集、延長血栓形成時間、降低血液黏稠度、增強紅細胞變形能力等多靶點干預達到抗栓抗凝和改善血液流變學的作用。還可以有效抑制缺血大鼠的血清炎癥水平，保護缺血心肌細胞線粒體的相對完整性，減少大鼠心肌梗死面積，與黃連生物堿配伍合用，起到協同作用，可以増強保護缺血心肌細胞的療效[17]。三七總苷可以擴張心臟血管，增加冠脈流量，抑制血栓形成，抗血小板聚集，并能減慢心率，從而減少心肌耗氧量。同時可以調節血糖水平。全方合用，通過多靶點共同作用，既符合中醫理論認識，又與現代藥理研究契合。

現代醫學采用的治療方法如介入、手術治療，一方面可使狹窄或閉塞的相關血流迅速恢復，有利于缺血心肌的灌注；另一方面不可避免地造成斑塊破裂和內膜損傷，從而激活內源性和外源性凝血系統，多種活性物質被激活釋放，使血小板聚集性增強。容易導致動脈內血栓的形成。故患者需長時間服用抗凝藥物。UA合并糖代謝異?；颊吒哐菍е碌难懿∽兂尸F彌漫性的特點，與非血糖升高者血管病變的節段性相比要難以糾正。因而發揮中藥的多靶點就很有必要。