甲亢性肝病中醫證型與血清ALT、ALP、TBA水平及臨床預后關系研究

馬敬花，李小毓，常 曉

河南省南陽張仲景醫院(南陽 473000)

甲狀腺功能亢進是一種臨床上常見的內分泌紊亂性疾病，原因是甲狀腺在某種病理因素的刺激下產生過多的甲狀腺激素進而引起全身的甲狀腺毒癥，患者可表現為心悸、食欲增加、體重減輕、脾氣暴躁等[1]。甲狀腺功能亢進癥病情嚴重者，甚至會影響到患者全身器官，其中比較嚴重的會發展成為甲亢性肝病，嚴重影響患者生命健康。因此，在對此類患者進行疾病診療過程時，首先應明確可能的誘發因素及病因，再給予有針對性的治療[2-4]。傳統中醫認為，甲亢是病機在于肝經郁火，結合患者病情，認為早期患者主要是陰虧，故而火旺，中期則是多種證型如陰虛、濕、痰、瘀、火等并存，晚期患者由于人體長期耗竭，則會出現氣陰兩虛，同時兼有濕、痰、瘀、火等，根據上述分期，中醫將甲亢性肝病患者分為四型，分別為肝郁痰凝、肝火亢盛、陰虛火旺、氣陰兩虛，通過辨證論治，可以有效提高臨床診治效果[5]。本課題選擇我院收治的甲亢性肝病患者60例，比較不同中醫辨證分型的甲亢性肝病患者血清谷丙轉氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)、堿性磷酸酶(Alkaline phosphatase,ALP)、總膽汁酸(Total bile acid,TBA)水平的差異并觀察并發癥發生情況，旨在為中西醫結合提供新思路，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2017年1月至2018年1月收治的60例甲亢性肝病，依據中醫辨證分為4型，每型15例，其中肝郁痰凝型男6例，女9例，年齡30～65歲，平均年齡(42.35±4.23)歲；其中肝火亢盛型男7例，女8例，年齡31～64歲，平均年齡(41.37±3.98)歲；陰虛火旺型男8例，女7例，年齡30～65歲，平均年齡(40.21±4.29)歲；氣陰兩虛型男7例，女8例，年齡32～65歲，平均年齡(42.54±4.76)歲。各證型患者基線資料比較，無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：診斷明確，確診為甲亢類疾病，肝功能檢查符合其中一項或幾項：AST以及ALT升高，ALP明顯升高，TBA上升；患者或其家屬簽署知情同意書并經過醫院倫理委員會批準。

排除標準：排除精神病的患者；藥物性肝損傷、病毒性肝炎以及其他疾病而引發的肝損傷；無法配合隨訪治療的患者。

2 檢驗方法 測定四型患者ALT、ALP、TBA水平，檢測方法：所有患者在檢查前禁食8 h，兩組患者均在空腹狀態下抽取空腹靜脈血5 ml，3000 r/min,離心15 min后取血清保存待測，以上三項指標，采用美國貝克曼公司Unicel Dxc800型全自動生化分析儀，按照說明書進行規范操作。所有檢測項目試劑均在有效期內，且質控良好。

3 觀察指標 比較4型患者血清ALT、ALP、TBA指標，觀察患者在治療期間的并發癥情況：如黃疸、腹瀉、多汗、消瘦等。

4 統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，數據處理采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 四型患者血清ALT、ALP、TBA指標比較 陰虛火旺、氣陰兩虛型較肝郁痰凝、肝火亢盛型升高較為明顯，差異對比存在統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 四型患者血清ALT、ATP、TBA指標比較

注：與肝郁痰凝型比較,*P<0.05

2 四型患者并發癥情況 所示陰虛火旺、氣陰兩虛型較肝郁痰凝、肝火亢盛型并發癥發生率更高，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 四型患者并發癥情況比較[例(%)]

注：與肝郁痰凝型比較,*P<0.05

討 論

甲狀腺功能亢進癥屬于內分泌科的常見病與多發病，該病可累及體內多種臟器，其中肝臟是人體代謝的“大工廠”，與激素作用關系密切，是甲狀腺激素主要作用的靶器官[6-7]，因此甲狀腺激素對肝臟諸多代謝活動如轉化、蛋白質合成等具有重要影響意義。由于甲狀腺功能亢進而累及肝臟，引起肝臟腫大、肝功能異常，病情嚴重者則可發生黃疸、肝硬化等統稱為甲亢性肝病。當肝功能發生損傷后，肝臟對甲狀腺激素滅活能力有所降低，導致甲狀腺激素水平進行性升高反過來會進一步加重肝功能損傷，大量壞死的肝細胞又使甲狀腺素代謝及滅活受到影響，形成惡性循環；同時，肝功能受損后白蛋白合成量不足，相關制衡激素失去動態平衡，進一步加重病情。有研究發現，甲狀腺激素水平過高，長期毒素作用會導致肝臟發生器質性改變，如肝臟腫大、肝硬化，因此，甲亢性肝病亦為慢性肝病的病因之一[8]。目前認為甲狀腺功能亢進造成的肝功能損傷及相關并發癥與以下因素相關：①自身免疫性因素，目前甲亢與自身免疫功能紊亂之間的關系日漸被人認識，甲亢過程中可能發生自身免疫性肝病，造成肝功能損傷，有研究發現，甲亢合并肝功能損傷患者體內甲狀腺刺激抗體明顯高于單純性甲狀腺功能亢進者，說明甲亢性肝病的發生與自身免疫功能異常存在一定聯系。②甲狀腺激素的直接毒性作用，甲亢時患者機體通常處于一種高基礎代謝狀態，肝臟細胞氧耗增加，但此時肝臟血流量并未增加，因此肝細胞會相對缺氧，進而引起肝細胞缺氧壞死。③大量分泌的甲狀腺激素導致機體分解代謝失衡，蛋白質等營養物質消耗多，致使肝細胞變性，膽汁淤積引發一系列癥狀。④甲狀腺激素抑制肝臟內相關轉移酶活性，使膽汁排泄受阻，造成黃疸的發生。⑤甲亢的病理狀態下，人體血流流速加快，肝內壓力不易維持，造成肝血竇充血擴張，進一步加重肝損傷。⑥甲亢性肝病發生時，肝臟合成甲狀腺結合球蛋白減少，游離甲狀腺素增高，易并發消瘦、多汗、腹瀉、黃疸，重則誘發心力衰竭和休克[9]等，而心力衰竭、感染、休克與等因素反過來可以作用于肝臟，造成肝功能進一步損傷。目前臨床判斷肝損傷主要根據ALT、ALP、TBA等相關肝功能檢測[10]，肝細胞病變后，對膽汁代謝和攝取能力下降，會導致總膽汁濃度升高。臨床研究表明，對甲亢肝功能損傷患者治療仍應予以積極控制甲亢為主，絕大多數患者在控制甲亢后肝功能即可恢復[11]。在治療藥物選擇上，應盡量選擇毒性小的藥物。當患者血清轉氨酶升高后可在使用保肝藥物下進行嚴密觀察，并依情況適當減少藥物使用量，治療過程中不可隨意停藥以免誘發甲狀腺危象，同時應避免重復使用某種藥物進行抗甲亢治療[12]。

我國傳統中醫學認為，甲亢的病因在于情志內傷、飲食水土不當、體質因素等導致， 甲亢性肝病是在上述病因的基礎上，疾病發展，引起肝經郁火、血滯痰瘀所致，同時病情始終處于動態演變過程，病患在不同的臨床階段有著不同的病機特點。持分期辨證論治醫者認為早期甲亢性肝病患者多數以陰虧為主，故火旺是主證，多為表證、實證，預后轉歸較好，中期則多表現為陰虛陽亢，且濕、痰、瘀、火并存，晚期疾病耗損嚴重，陰氣更為虧損，故以氣陰兩虛為主證，痰火內擾為表現，有時虛實夾雜，病患臨床病程一般很長同時病情多復雜，預后轉歸較差。根據上述分析，依據疾病進展分期將甲亢肝功能損傷患者分為肝郁痰凝、肝火亢進、陰虛火旺、氣陰兩虛四種證型，疾病初期變現為肝火旺，治療應以泄肝火、活血化痰、清熱解毒為主；疾病晚期氣陰虧損、陰虛表現明顯，治療上以滋陰補氣為主。有學者在傳統辨證論治基礎上提出了甲亢性標本虛實法，該理論認為甲亢之本是虛證，即各種原因造成的陰虛、氣虛、氣陰兩虛等，甚至極少數患者可表現為脾虛；甲亢之標則是火旺，即肝火、胃火、心火旺，綜合各種標本證型及臨床表現，可進行疾病的診治及分型。當然目前臨床上所沿用的仍主要是依據病情及病機進行辨證論治的診治方法。甲亢性肝功能損傷認為是由于肝氣郁結、肝經濕熱內蘊而肝火旺盛所造成的，病患機體內痰、熱毒長期交互作用可進一步造成傷陰耗氣，治療上主以清熱泄火、解毒為主，常用中草藥以苦寒味藥物為主，次之為甘溫補需、利水滲濕藥物，前者包括柴胡、白芍、半邊蓮、生地、五味子等，后者主要包括白術、甘草、當歸、麥冬等，利水滲濕藥物則包括茯苓、澤瀉等。其中柴胡、白芍可發揮清熱平肝作用，半邊蓮主要作用為化濕解毒，生地、五味子則有滋陰生津、補陰作用。白術、甘草具有補宜正氣、提高抗病能力之作用，為補氣藥，當歸、麥冬為補血藥，甲亢性肝損傷患者肝郁氣滯、痰瘀氣阻進而導致血行不暢，氣血虧損，故臨床診治過程中也應注意補氣養血。同時輔以茯苓、澤瀉等利濕退黃藥物，發揮疏肝利膽、清熱除濕、退黃保肝之功效。上述多味藥物可依據病情發展不同階段，進行辨證論治后依據患者不同證型進行不同組合，以發揮清熱解毒、疏肝祛濕、補益氣血、退黃利水的功效。

本研究發現，不同中醫證型中，陰虛火旺、氣陰兩虛型較肝郁痰凝、肝火亢盛型升高較為明顯，且并發癥發生率高于肝郁痰凝、肝火亢盛型，差異具有統計學意義(P<0.05)，說明對ALT、ALP、TBA對不同證型甲亢性肝病患者肝功能的評價具有科學性，對臨床工作具有很大的預測及指導價值。同時既往多個研究認為，根據患者中醫證候特點進行辨證論治，在患者整體水平進行調整治療，能夠從多環節、多途徑、多角度減輕肝功能損傷，提高臨床診治效果。中醫藥治療甲亢性肝功能損傷患者不僅改善患者的臨床癥狀，減輕常用的抗甲狀腺藥物帶來的臨床損傷，且與西藥聯合應用后能明顯提高臨床好轉率。

綜上所述，甲亢容易合并肝損害，甲亢患者病情若未得到及時遏制，高水平的甲狀腺激素會對肝臟功能造成損傷，甚至造成消瘦、腹瀉、多汗、黃疸等并發癥，嚴重危害患者身體健康[13]。若甲亢患者在臨床治療的過程出現肝功能異常，可通過辨證分型，結合血清學檢測指標ALT、ALP、TBA等，能準確判定患者是否合并肝損傷，對患者早診斷、早治療，從而避免發生不可逆肝損傷。