芪藤通痹散熏洗治療糖尿病周圍神經病變臨床觀察*

蘇虹霞，宋宗良， 段玉紅，呂繼宏，蘇露煜，鞏雪瑩

陜西中醫藥大學附屬醫院(咸陽 712000)

糖尿病周圍神經病變(Diabetic neuropathy，DNP)是糖尿病最常見的并發癥，通常是一個隱匿的、漸進的過程。在疾病的早期以感覺神經受累為主，肢體疼痛及麻木是它的突出特征，最終導致足部的潰瘍、壞疽，甚至截肢。給患者帶來巨大的身體損害及經濟負擔。DNP在1型糖尿病和2型糖尿病患者中發病率均較高，在男女之間發病率無明顯差異，下肢病變重于上肢[1]。吸煙、40歲以上和血糖控制不佳的DNP患病率較高。美國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)發現超過11%的患者在糖尿病確診的同時就已經存在明確的DNP。根據中華醫學會在全國住院DM患者的調查，周圍神經病變的發病率為60.3%。目前，50%～75%的非創傷性截肢的原因是由DNP引起的，一旦患者發生出現神經病變，他的生活質量將受到嚴重影響，5～10年內死亡率將達25%～50%。糖尿病自主神經病變患者的癥狀在發現后的5～8年內的死亡率甚至達到29%～44%。這會給患者的健康狀況和生活帶來極大的影響[2-4]。如果可以早期發現并合理治療DPN，可能會減慢或停止其進展甚至逆轉。從而避免嚴重后果，如足部潰瘍、壞疽、截肢。

目前，西醫對糖尿病周圍神經病變的發病機制有很多理論，目前尚無明確的理論依據。但療效不一，沒有特異性的藥物。中藥在治療這種疾病方面具有一定的優勢。經過多年臨床研究，該項目已經證實，芪藤通痹散熏洗可以有效延緩周圍神經病變的進展，改善患者的生活質量。現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 2016年9月至2018年3月，選取我科60例符合糖尿病周圍神經病變診斷標準的入院患者。糖尿病周圍神經病變的診斷標準參考2013年中華醫學會糖尿病學分會制定的相關診斷標準[5]，即：①有明確的糖尿病史；②神經病變出現于糖尿病診斷時或之后發生神經病變；③臨床癥狀和體征與DPN的臨床表現相符；④具備以下6項中的至少2項，即：①溫度覺異常；②尼龍絲檢查，足底感覺減退或消失；③振動覺異常；④踝反射消失；⑤神經傳導速度至少有2項減慢：感覺神經傳導速度(SCV)<40m/s；運動神經傳導速度(MCV)<45m/s；⑥可以排除腦血管、眼底血管、癌癥和其他疾病的患者。所有病例均能排除由傳染病、嚴重肌肉運動、血管疾病和創傷等引起的周圍神經病變。全部患者隨機分為兩組：對照組30例，男16例，女14例，平均年齡(48.3±6.2)歲；觀察組30例，男14例，女16例，平均年齡(45.8±7.3)歲。兩組在年齡，性別和疾病嚴重程度方面無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 基礎治療：兩組均給予常規基本治療，即飲食、運動和糖尿病健康教育，血糖控制采用口服降糖藥或胰島素，達到空腹血糖低于7.0 mmol/L，餐后2 h血糖低于10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白低于7%。

2.1 對照組：接受甲鈷胺注射液500 μg肌肉注射，1d1次，兩周為1個療程。

2.2 觀察組：給予對照組治療基礎的同時加用芪藤通痹散(炙黃芪、銀花藤、絡石藤各30 g，白芍20 g，乳香、 紅花、威靈仙、沒藥、蘇木、木瓜、雞血藤、牛膝、羌活、獨活各10 g)將藥物打成粉劑，每日1劑，放入小布袋中，加水2000 ml，燒開30 min，過濾出藥液，先用藥液熏蒸患肢，等到液體溫度適當后，再次浸泡患肢，每天1劑，早晚各一次，每次持續30 min。2周為1個療程。

3 觀察指標 ①療效指標：療效判定標準參考《實用內分泌學》[6]制定。顯效：肢體麻木、疼痛癥狀明顯得到緩解，深淺感覺恢復正常。MNCV和SNCV速度增加5m/s以上，或恢復至正常；有效：臨床癥狀緩解，感覺敏感；肢體麻木，疼痛緩解，MNCV和SNCV速度提高5m/s以下；無效：臨床癥狀沒有改善，深淺感覺及肌電圖沒有變化。②Toronto臨床評分：采用多倫多臨床評分系統(Toronto clinical scoring system，TCSS)對兩組患者進行評分，包括神經癥狀、神經反射和感覺功能評分，TCSS總分19分[7]。③檢測神經肌電圖：分別記錄左右脛神經、腓總神經的感覺神經傳導速度(SNCV)及運動神經傳導速度(MNCV)。

結 果

1 兩組臨床綜合療效比較 治療組總有效率達90.0%，對照組總有效率達76.7%，兩組總有效率相比，具有統計學差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床綜合療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2 兩組治療前后TCSS評分比較 兩組患者臨床評分顯著低于治療前(P<0.05)；與對照組相比，治療組多倫多臨床評分顯著減低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后TCSS評分比較(分)

注：與本組治療前比較，#P<0.05； 與對照組治療后比較，*P<0.05

3 兩組治療前后神經傳導速度的比較 兩組治療后各神經傳導速度均有明顯改善(P<0.05)。與對照組比較，治療組的脛神經、腓總神經運動神經傳導(MNCV)速度及腓總神經的感覺神經傳導速度(SNCV)改善更加明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)。與治療組治療后相比，脛神經的感覺傳導速度(SNCV)較治療組，改善不明顯，并且差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后脛神經、腓總神經MCV及SCV變化比較(m/s)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

討 論

目前糖尿病周圍神經病變的發病機制尚無明確結論，主要有代謝異常機制(多元醇途徑激活機制、蛋白激酶途徑激活機制、氨基己糖途徑激活機制、非酶糖基化、氧化應激)、缺血和缺氧理論、神經營養因子異常，還有許多理論和假說，如軸索損傷、結締組織改變、脂質代謝異常和血管活性因子障礙等[8-10]。因此，DPN的發病是多種機制共同參與的結果。西醫治療DPN基于控制血糖，補充維生素，營養神經，改善微循環和緩解疼痛等。彌可保、前列地爾、依帕司他、硫辛酸、神經生長因子等多用途藥物，更有針對性，但效果相對簡單，所得結果有限。

中醫雖然沒有糖尿病周圍神經病變的名稱，但它屬于中醫的“消渴”、“痹證”、“痿證”等。雖然各醫家針對的病機認識見解角度不一，但針對其病理性質的見解認為此病多為本虛標實，基于本虛上有著氣血陰陽虧虛，標實則有著風寒、濕熱、瘀血壅滯等，且本病可單一或相兼或繼發而成為此病，臨床上多見虛實夾雜，發病機制復雜。隨著現代糖尿病的研究發展，大多數現代醫家都是基于氣虛挾瘀或陰虛挾瘀一進一步演化為氣陰兩虛挾瘀直至陰陽兩虛挾瘀的演變規律，得知陰虧是發生的關鍵；氣虛則是日久不愈的癥結；陽虛應當是發展的必然趨勢；而血瘀則為造成發展成為本病的主要病因，血瘀則以其不同程度的發展而貫穿存在于整個病程的始末。其中，氣虛、陰虛、陽虛是病源，瘀血、痰濁、寒濕、濕熱等是最終結果。其中，氣虛、陽虛，瘀血、寒濕兼夾者特別常見，其臨床癥狀主要是以麻、痛、涼、痿。臨證治則上應當以首辨其虛實，但本病總體上仍是以虛中挾實在臨床中最為多見。基于以上理論，芪藤通痹散以益氣，養陰，活血化瘀，通陽行痹為原則。方中采用大劑量炙黃芪作為君藥，其味甘，是補氣的上品。現代醫學研究證明，黃芪具有多種有效成分，如黃芪多糖、黃芪皂甙、生物堿和各種氨基酸。具有調血糖，改善糖脂代謝，保護血管內皮細胞，并且能夠降低氧自由基水平、抗氧化作用及減少細胞凋亡。它可以有效降低糖尿病患者和糖尿病小鼠的血糖，具有擴張血管，改善皮膚血液循環的作用。從而增強肌膚營養，改善周圍神經病變的癥狀[11-14]。伍以藤類藥物：雞血藤、銀花藤、絡石藤祛風除濕通絡、活血舒筋止痛。《本草匯言》：“凡藤蔓之屬，皆可通經入絡。”藤本藥物善走經絡，如絡脈縱橫交錯，無所不在，故比類取象，藤類藥不僅驅除絡脈病邪，而且具有走行通利，引藥直達病所的作用。已故著名醫生趙炳南認為，藤藥具有調節陰陽的功能。雞血藤，苦、甘、溫，走肝、腎經，補血活血、舒筋通絡。本品入肝經，走血分，性溫而不燥，活血養血，對血虛和血瘀之痛痹效果顯著。現代藥理研究表明，雞血藤的活性成分多為黃酮類化合物，雞血藤總黃酮可顯著提升機體的促紅細胞生成素水平，加強紅細胞的造血功能，并且能抗脂質過氧化、抗氧化應激等[15-16]。忍冬藤，又稱銀花藤，甘、寒，走心、肺經，具有清熱解毒、涼血、通絡的功效。《履峻巖本草》：“治筋骨疼痛”。該藥有助于清除絡中的虛熱，用于治熱痹、脈痹、肌痹等多種痹癥。絡石藤，苦，微寒，祛風通絡，涼血消腫。現代藥理學研究認為它具有抗炎、鎮痛和抑制免疫等多種作用[17]。諸藤合用，具有通利十二經絡，調氣活血，舒筋活絡，承上啟下，從而達到調和陰陽的目的。此法被趙老慣稱為調和陰陽法。威靈仙，辛、咸、溫，祛風濕，通經絡。乳香、沒藥、紅花、活血通絡；白芍養血斂陰，緩急止痛；牛膝活血祛瘀，擅長通利下肢關節，止痹痛；羌活、獨活，辛、苦，溫。解表散寒，祛風勝濕，止痛。《本草綱目》：“羌活、獨活，皆能逐風勝濕，透關利節。”木瓜，酸，溫，舒經通絡。蘇木，活血祛瘀，消腫止痛。諸藥聯用，溫、通、補、調并用，共奏益氣養陰，通陽行痹之功。“外治之理即為內治之理，外治之法即內治之法”，中醫治療痹證、痿證、癰疽等，除了常用的口服藥物外，多選擇煎藥熏洗患處，這就是中藥熏洗治療糖尿病周圍神經病變的理論來源。中藥熏洗療法，通過溫度、機械和藥物的作用足部反射區，擴張患部皮膚血管，促進局部和外周的血液循環和淋巴循環，使新陳代謝旺盛，改善局部組織營養狀態。舒經通絡，調氣和血，平衡陰陽，從而達到治愈疾病的目的，治療方法簡單，易被患者接受[18]。

綜上所述，雖然糖尿病周圍神經的發病機制尚不清楚，但它具有多因素和多個環節致病的特點。中藥熏洗多靶點的作用效應，副作用小，價格低廉，使用方便等，很大程度上克服了西藥的不足，在整體調節、安全無害等方面顯示出獨特的優勢。因此在基礎用藥的同時介入中藥熏洗療法，中西結合，更能有效發揮增效和減毒的良好效應。