持續護理質量管理對急性ST段抬高型心肌梗死患者門-球時間及其達標率的影響

陳麗霞 朱新青 陳 容 梁藝瓊

(廣西玉林市第一人民醫院心血管內科，玉林市 537000，電子郵箱：740820389@qq.com)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)發病急、病情發展迅速，致死率高，及早、快速、完全地開通閉塞的冠狀動脈是降低患者死亡率、改善預后的關鍵。經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療急性STEMI患者的首選治療方案，但患者獲益有時間依賴性[1]。2015年我院胸痛中心通過國家認證，經過持續護理品質管理，急性STEMI患者從入醫院院門到球囊開通血管(門-球)時間由2015年的平均104 min縮短至2017年的平均83.34 min，但急性STEMI患者門-球時間達標率(90 min內)尚未達到參考標準值(75.0%)。自2018年1月起，我院心血管內科聯合多學科，對急性心肌梗死患者進行持續護理質量管理，提高了急性STEMI患者的門-球時間達標率，使患者能及時、有效、安全地開通相關血管，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年1～12月收治的402例急性STEMI患者作為改善前組，其中男性265例，女性137例，年齡28～83(54.00±4.53)歲,體重44.5～91.0 kg；合并高血壓251例，合并糖尿病32例；吸煙者173例。將2018年1～8月收治的364例急性STEMI患者作為改善后組，其中男性240例，女性124例，年齡29～85(56.00±3.85)歲，體重45.0～100.0 kg；合并高血壓215例，合并糖尿病30例；吸煙者157例。急性STEMI符合中華醫學會心血管病學分會2015年修訂的《急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷和治療指南》[2]的診斷標準。兩組患者性別、年齡、合并癥等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 明確目標：根據2015年重新修訂的《中國胸痛中心認證標準》[3]要求，確立改善目標為行PCI患者的門-球時間達標率≥75%。

1.2.2 真因查找：成立護理質量改善小組，由門急診、冠心病重癥監護室(coronary care unit，CCU)及介入導管室護士組成。小組成員通過“頭腦風暴”法，找出造成急性STEMI患者門-球時間延遲、門-球時間達標率低的原因，將各種可能原因繪制成魚骨圖，從該圖中查出主要原因并進行現場查驗。本研究明確了9個真因：(1)患者相關知識缺乏；(2)醫務人員培訓不到位；(3)未提前進行術前知情告知；(4)信息交流受限；(5)STEMI處理流程設計不合理；(6)導管室啟動程序不夠優化；(7)未制訂術前護理流程；(8)缺乏激勵機制；(9)胸痛中心綠色通道標識不清。門-球時間延長原因分析魚骨圖見圖1。

圖1 門-球時間延長的原因分析

1.2.3 擬定對策：查出真因后，小組成員討論、分析提出改善對策。

1.2.3.1 搭建胸痛中心線上溝通平臺：充分利用網絡平臺，依托胸痛中心的團隊優勢，使醫護人員之間的溝通更便捷順暢[4]。(1)擴大我院的網絡覆蓋率，并增加相關學科人員；與周邊鄉鎮醫院聯絡，當周邊鄉鎮醫院有急性STEMI患者要轉診時，要求其在轉診前即上傳患者心電圖及其他生命體征參數；及時掌握患者的相關資料，做到“患者未到，信息先行”[5]，為導管室護士進行各項術前準備提供指導。(2)建立微信聯絡群，鄉鎮醫院醫生可在群里上傳轉診患者的各種資料，我院醫生也可通過微信群指導基層醫生，使移動醫療真正服務于患者[6]。搭建胸痛中心線上溝通平臺后，我市網絡醫院由12家增加至16家，非網絡醫院覆蓋增加至56家；共建立6個微信群，增加相關學科人員約200人。

1.2.3.2 患者處理流程再造：(1)實施“預談話”模式。由門急診或120急救中心醫生提前進行手術知情告知，院前護士進行提前宣教，使患者及家屬在手術前有更多的考慮時間。(2)優化導管室啟動流程。由“原來患者家屬簽署手術同意書后，CCU值班醫師再通知導管室工作人員”改為“確診后，如患者其家屬有急診手術意向時，CCU值班醫師即刻通知導管室，導管室工作人員提前到達科室待命”。(3)優化患者處理流程。首診醫生接診后，通過網絡上傳患者相關資料；CCU值班醫生確診后，門急診、120急救中心醫生對有手術意向的患者進行預談話、預處置(口服沖擊量的抗凝、抗血小板藥物，建立靜脈通道等)，在患者到院前提前啟動導管室，患者到院時導管室已完成各項術前準備，患者可直達導管室，再進行手術準備及簽署知情同意書，縮短了中間環節的時間。(4)制訂術前護理流程。對直接進入導管室行手術治療的患者、經停CCU的患者制定急診PCI術前護理流程，配合導管室進行各項術前準備工作。將優化后的患者處理流程、導管室啟動流程納入標準化，使工作有章有依、有序進行，責任明確，高效運轉。改善前后的急性STEMI患者處理流程見圖2、圖3。

圖2 改善前流程圖 圖3 改善后流程圖

1.2.3.3 健康宣教：針對“患者知識缺乏”的問題，聯合多學科、多種形式地開展心血管疾病相關知識教育。有調查發現，急性心肌梗死發病突然，致死率高，大多數患者缺乏疾病相關知識[7]。我們聯合多學科開展多種形式的心血管疾病相關知識教育，并深入社區進行宣教活動，建立心血管內科微信公眾號，通過文字、圖片、視頻等形式進行急性心肌梗死救治知識宣教，提高人群疾病知識。

1.2.3.4 培訓：針對“醫務人員知識缺乏”問題，通過網絡課堂、線上教學、知識競賽等多種方式對醫護人員進行培訓，提高醫護人員的專業知識，組織全員進行技能操作考核，強化醫療團隊急救能力。

1.2.3.5 激勵機制：為了表彰醫務人員的工作積極性，對在縮短急性STEMI患者門-球時間做出突出貢獻的醫務人員、工作團隊給予獎勵，提高醫務人員工作積極性。

1.2.3.6 規范胸痛中心綠色通道標識：針對“胸痛中心標識不清、缺失”的問題，按胸痛中心要求重新檢查，專人每月定期對各種標識進行查檢，記錄缺失或不完善的部分，并及時向醫院宣傳部反饋，及時整改補充完善，提高胸痛中心綠色通道標識辨識度。

1.2.3.7 其他各單項計劃負責人對在擬定時間內完成的工作進行檢查，定期召開質量安全會議，及時反饋檢查結果。對實施和核查過程中出現的問題組織分析討論，修訂實施對策；對未能按時整改的問題轉入下一個循環，總結做得好的方面并列入標準化。

1.3 觀察指標 患者門-球時間及其達標率，患者入院至簽署手術同意書時間。門-球時間小于90 min為達標，同一時期內所有患者的門-球時間達標率應為75.0%。門-球時間達標率=門-球時間在90 min內的患者例數÷同一時期行急診PCI治療的患者例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

改善后組患者的手術同意書簽署時間、門-球時間均短于改善前組(均P<0.05)，見表1。改善后組門-球時間達標率為84.07%(306/364),高于改善前組的63.93%(257/402)(χ2=39.763，P<0.001)。

表1 兩組患者簽署手術同意書時間、門-球時間比較(x±s，min)

3 討 論

近年來，我國接受急診PCI治療的患者比例在逐年增加，但由于地域發展不同、醫療資源分配不均衡，仍有部分急性STEMI患者未能在發病后90 min內開通相關堵塞血管。如何縮短患者從發病到獲得專業性治療的時間是改善患者預后的關鍵措施。護理是臨床治療中重要組成部分，優質護理不僅能促進患者恢復，還能避免患者恢復期間發生相關不良反應，有效提高疾病治療效果，如何提高、改進護理質量是臨床護理管理的永恒主題[8]。

本研究結果顯示，開展持續護理質量管理后，改善后組患者手術同意書簽署所需時間、門-球時間均短于改善前組，門-球時間達標率高于改善前組(均P<0.05)。我院自2015年通過胸痛中心認證后，運用互聯網平臺及云平臺，以護理質量管理小組為基礎，建立了多學科協同救治體系，加強與周邊鄉鎮醫院的聯絡，主要措施有：首診護理人員通過強大的平臺將各種有用的信息傳送給專科醫生進一步診斷，形成了院前、院內無縫銜接；通過開展規范的專業培訓，可快速、有效識別急性STEMI患者；院前即與患者及家屬進行手術溝通，可縮短手術等待時間；組織多學科醫務人員深入社區開展多種形式的宣教，利用手冊、圖片、微視頻等宣傳資料，向群眾普及胸痛知識；護理質量管理小組在修訂、優化急性STEMI患者處理流程過程中，不斷驗證其準確性并對存在問題進行改進，通過持續質量管理，制訂了一整套行之有效的流程，提升了工作效率，有效縮短了門-球時間，提升了門-球時間達標率，使急性STEMI患者得到更及時救治，從而減輕家庭醫療負擔，提高社會滿意度。