阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診療進展

韋顯福

【摘要】 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）為一類呼吸障礙性疾病，發生因素與睡眠障礙有關，由氣道反復塌陷、阻塞造成的通氣不足，隨著睡眠時間延長，出現夜間血氧飽和度下降、頻繁覺醒、睡眠中斷，導致睡眠結構紊亂，以白天嗜睡為表現的睡眠呼吸疾病。現階段，對OSAHS治療措施主要為控制體重、手術、機械通氣等，其中標準治療方式為持續氣道正壓通氣。本文將近些年與OSAHS相關的文獻結合筆者所在醫院實際情況進行以下綜述，報道如下。

【關鍵詞】 睡眠; 呼吸; 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征; 癥狀

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.23.076 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）23-0-03

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指每夜7 h睡眠過程中發生呼吸暫停及低通氣反復發作30次以上，或呼吸暫停低通氣指數≥5次/h，呼吸暫停期間伴有呼吸道阻塞，以打鼾、反復出現呼吸暫停或自覺憋氣、白天嗜睡、記憶力下降等為特點的疾病[1]。OSAHS以神經系統功能損害為疾病進程中顯著特點，以夜間睡眠覺醒次數增加、白天嗜睡為主要表現，多導睡眠圖表現為睡眠期間覺醒、微覺醒增加，以及快動眼睡眠時相（REM）、非快動眼時相（NREM）減少。OSAHS被認為是一個嚴重的公共衛生問題，增加患者經濟負擔。臨床強調對OSAHS早期識別和治療。本文就OSAHS相關診療進行以下綜述。

1 OSAHS的影響因素

（1）解剖因素。一般生理狀況下，引起鼾聲的主要因素為睡眠過程中呼吸道軟組織跟隨呼吸發生振動而產生聲音。上呼吸道任何部位解剖結構出現異常，包括上氣道軟組織堆積及骨性框架異常均會造成咽腔狹窄，出現上氣道氣流受限，進而造成OSAHS產生。臨床研究提示，90%以上OSAHS患者在睡眠狀態下均會存在2～3處咽腔狹窄，幾乎所有患者均存在腭咽部阻塞[2]。（2）肥胖因素。研究證實，引起OSAHS發生最重要因素為肥胖[3]。肥胖造成局部脂肪堆積，一旦頸部、眼部、舌部脂肪過多均可造成上呼吸道處于狹窄狀態，阻礙正常呼吸運動，使患者肺活量趨于下降，在多種因素綜合下，引起低通氣、低氧血癥發生。（3）上氣道張力。上氣道擴張肌肌張力利于維持咽腔開放性，對部分處于睡眠狀態下存在上氣道解剖結構狹窄人群，上氣道擴張肌肌張力是否正常顯得尤為重要。一旦患者存在OSAHS，會引起上氣道擴張肌代償功能改變，主要為肌電活性改變，清醒狀態下肌電活性偏高，睡眠過程中肌電活性顯著下降。

2 OSAHS診斷

OSAHS診斷以文獻[4]外科治療指南（2009）中關于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷為標準。OSAHS應與單純打鼾、慢性低通氣綜合征所致呼吸衰竭、中樞性呼吸暫停、發作性睡病、睡眠不足、周期性腿動綜合征、非呼吸性覺醒、酒精、藥物等引起白天嗜睡相鑒別。

3 藥物治療

現階段對OSAHS治療側重點為發病機制與高危因素。多數OSAHS患者合并高血壓、冠心病，一般基礎狀況差，因此，臨床對該類患者治療側重點為保守治療。對年輕、基礎狀況良好患者可考慮非保守治療手段。目前，臨床無特效藥物對OSAHS早期進行干預，常常以行為療法干預為主，藥物僅在治療中起輔助作用。通常情況下，醫師予以抗抑郁藥物馬替普林干預，能改善整體呼吸情況，緩解低氧血癥，但無法控制呼吸暫停次數。中醫將OSAHS歸屬為“嗜臥”“酣眠”“久臥”“嗜睡”，以對癥治療干預為主，包括燥濕化痰、通利咽喉、活血化瘀[5]。OSAHS為慢性疾病，治療周期較長，臨床常采用中西醫結合治療，取得一定成效。

4 手術治療

早期對OSAHS予以藥物治療，僅能控制癥狀，無法達到根治的目的。臨床醫師在選擇治療措施時需依據患者自身病情及呼吸道阻塞情況選擇合適術式進行干預，后續聯合藥物治療，達到緩解病情的目的，臨床應用效果較佳[6]。20世紀60年代，OSAHS患者第一次實施切開氣管方式治療，可避開呼吸道開展治療，療效顯著，但需終身佩戴頸部套管，后續生活質量降低，并不能廣泛被患者接受。于擘等[7]研究中表明，對OSAHS患者開展手術干預可改善呼吸紊亂指數，相比藥物干預而言，療效顯著，5年后患者整體生存率明顯偏高。近年來，隨著醫療技術不斷發展，新型術式如低溫等離子射頻消融、腭植入手術、電刺激上氣道肌肉等在臨床應用中取得滿意效果。蘇雪等[8]研究中對難治性OSAHS患者予以多平面聯合手術干預，與術前比較，治療后患者各項指標均得到明顯改善，血壓等得到有效控制，臨床效果顯著。對癥狀較輕患者，可在三個月內予以通氣改善夜間呼吸暫停、低氧狀況，再實施手術干預。手術術式選擇應依據患者自身狀況，并密切監測術前、術中情況，術后做好定期隨訪工作。對手術失敗、效果欠佳患者，可予以其他療法干預。

懸雍垂腭咽成形術（UPPP）一直為國內外公認治療OSAHS的有效措施，主要針對腭咽區狹窄位置進行手術。在傳統術式干預過程中，未對軟腭生理形態及結構加以保護，因此，會存在咽腭部關閉不全及腭咽部狹窄風險。由于醫生評估不準確，導致術中操作對懸雍垂、腭肌等功能及軟腭活動功能產生一定影響，術后患者會伴有不同程度疼痛，后期出現一系列并發癥[9-10]。隨著醫學不斷進步，腭帆間隙概念被提出，以此建立了保留懸雍垂、軟腭肌肉的手術方式，稱為H-UPPP術式。手術操作過程中注重對軟腭、懸雍腭結構及功能保護，減少軟腭過多切除而引起的手術風險及后續并發癥。由于術式應用過程中最大程度保留軟腭形態及懸雍垂功能，能夠減少咽部干燥、鼻咽返流，異物感等情況發生，可有效降低術后并發癥發生率。現階段，臨床對H-UPPP術式效果評價以呼吸暫停通氣指數為公認標準，但也存在不足及漏缺。因此，對OSAHS療效評價，呼吸暫停通氣指數仍不能作為客觀標準[11-12]。

5 持續氣道正壓通氣（CPAP）

CPAP為現階段OSAHS常用的一線治療方案，適用于臨床各類OSAHS患者。CPAP于1981年問世，后被不斷改進并廣泛應用于臨床中，效果顯著。目前，CPAP治療效果被普遍認可，能有效降低呼吸暫停通氣指數（AHI），保證睡眠質量，緩解嗜睡狀態，進一步提高患者自身認知功能，積極改善機體氧化應激狀態[13-14]。圍術期OSAHS患者應用CPAP治療，能有效降低手術風險，患者耐受程度進一步升高。2011年修訂版指南中明確提出，無創CPAP臨床治療作為OSAHS患者首選[15]。2013年美國內科醫師發布有關OSAHS治療指南，明確推薦CPAP作為OSAHS初始治療手段[16]。CPAP為臨床常用的一種保守治療方法，但部分患者對CPAP治療缺乏認識，存在治療過程麻煩、怕產生呼吸機依賴等心理，加之治療過程中會出現鼻部刺激、口干、腹脹等副作用，因此，患者對CPAP臨床治療依從性差[17-18]。隨著臨床研究不斷深入，雙氣道正壓通氣（BiPAP）被應用于患者治療中，作為無創呼吸模式中一種，具有較強呼吸支持作用。工作實施原理為在提供一個可調且恒定基礎流量形成基礎低壓水平的同時，間歇提供另一路疊加在基礎流量上混合氣體，并形成第二級高壓水平。BiPAP能改善氧合、降低二氧化碳潴留，縮短氣體交換所需時間，主要是由于BiPAP對平均氣道壓相應提高，增加潮氣量，促進其他氣體交換，增加二氧化碳排出[19-20]。

6 其他療法

（1）口腔矯正器：OSAHS患者常用治療措施之一為口腔矯正器。現階段，口腔矯正器治療價值受到臨床醫學者廣泛關注。對臨床輕度OSAHS患者予以口腔矯正器干預，為一項有效治療措施，重度患者可選取CPAP。（2）上氣道刺激器：上氣道刺激器主要是通過節律性刺激舌下神經，并對頦舌肌收縮擴大上氣道實現[21-22]。植入器主機位于右側2～4肋間水平皮下，一端接受電極位于右側第四肋間，能感受探測呼吸運動，另一端刺激電極刺激舌下神經主干。（3）口腔壓力治療儀：對腭咽腔提供真空負壓使軟腭前移，可穩定軟腭腔并起到治療作用。

近年來，全球OSAHS發病率、死亡率逐年上升，對患者造成巨大社會、經濟負擔。OSAHS可引起一系列癥狀，常見為夜間覺醒、白天嗜睡、頭暈、乏力、易怒、神經認知功能改變等，嚴重影響患者后期生活質量。OSAHS與各類慢性疾病有關，常見為高血壓、心腦血管疾病、糖尿病等[23]。因此，早期OSAHS得不到有效治療，會加重各類慢性疾病發展，危害健康[24]。臨床工作者應善于觀察，早期診斷OSAHS，積極予以有效手段控制疾病發展，降低OSAHS患者病死率。

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（收稿日期：2019-01-25） （本文編輯：李盈）