輸尿管上段嵌頓性結石的治療

劉紅軍

【摘要】 尿石癥是泌尿外科常見、多發病之一，可分為腎、輸尿管的上尿路結石及膀胱、尿道的下尿路結石。在尿石癥患者中，輸尿管上段結石所占比例逐漸增大。因此，輸尿管上段結石的治療成為泌尿外科手術治療的重要組成部分。輸尿管結石的治療方法很多，本文就嵌頓性輸尿管上段結石的治療方法做一綜述。

【關鍵詞】 輸尿管結石; 輸尿管鏡; 經皮腎鏡; 腹腔鏡; 手術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.23.077 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）23-0-04

泌尿系結石疾病的發病率在過去30年來日漸增長，并且有大約14%的患者結石可維持終生[1]。泌尿系結石和許多因素有關，包括社會經濟條件、生活方式、環境因素。已發現和結石呈強烈正相關的有肥胖、代謝綜合征等因素。另外日益普遍的成像方式也增加了偶發結石的發病率[2]。

在經濟欠發達地區，許多腎結石或輸尿管上段結石的患者，因經濟狀況差而延誤診療，發展為輸尿管上段嵌頓性結石。由于病程較長，結石下方一般有息肉增生，甚至結石被息肉包裹，如不積極處理，可致腰腹部疼痛、血尿等，發展至后期可導致輸尿管上段擴張、積水，繼而引起腎積水、積膿，最后導致發病側腎功能的喪失，嚴重者可發展為膿毒血癥而危及患者生命。

1 輸尿管嵌頓性結石的定義

位于腎盂輸尿管連接部和第4腰椎體下緣之間，且固定于同一位置的時間至少6周以上，且一般合并同側腎積水，在靜脈腎盂造影中阻止顯影劑流到結石下方[3-4]。輸尿管嵌頓性結石下方往往合并多發息肉形成，導致輸尿管鏡難以達到結石處，同時，結石上方輸尿管擴張迂曲，以致雙J管難以成功留置到腎盂內。

2 治療

隨著泌尿外科微創技術及器械的迅猛發展，輸尿管上段結石的治療也逐漸向微創方向進展。各種體外沖擊波碎石儀、激光、氣壓彈道碎石器、灌注泵等設備的更新換代極大地便利了泌尿外科醫師以微創方式來處理結石。目前，體外沖擊波碎石術（ESWL）、輸尿管鏡（URS）（包括硬鏡和軟鏡）碎石取石術、經皮順行輸尿管鏡下碎石取石術（PAU）、傳統腹腔鏡取石術等已成為治療輸尿管上段結石的常用方法。以上各種微創手術均有其各自的優缺點。選擇何種方式治療難治性輸尿管上段嵌頓性結石目前仍有爭議。徹底清除結石以解除梗阻、清除感染、防止結石進一步增大并保護腎功能是治療的基本目標[3-4]，每種手術方式都有其局限性，目前許多研究報道表明，各種方法的成功率各不相同[5-6]。

2.1 開放手術

雖然傳統的開放手術治療輸尿管上段結石可望達到中位數為97%的結石清除率，但因其術后住院時間較長、結石復發率較高，且手術創傷較大，而不推薦作為一線治療方法[3，7-8]。2014年的中國泌尿系結石治療指南上也指出，凡是準備行開放手術的都可以先嘗試行腹腔鏡手術。

2.2 體外震波碎石術（SWL）

自20世紀80年代以來，SWL被廣泛用于臨床治療泌尿系結石，是常見的微創方式之一，特別是對于直徑小于1 cm的輸尿管結石。但長期存在的結石會導致輸尿管明顯的炎癥反應，如肉芽增生、管壁增厚、管腔狹窄等。這種結石對于SWL來說甚至是困難的。SWL有其自身的優點和缺點。優點如下：首先，輸尿管周圍極少副損傷，表明破碎石塊的損傷很小，可減少并發癥。其次，在治療期間，患者不必服藥，手術更方便。第三，手術成功率較高。缺點如下：首先，影響治療效果的因素很多，如碎石的力量、結石的位置和大小。其次，使用SWL很難去除小于0.4 cm的結石，而缺乏沖擊波則不能分解結石[9-10]。歐洲泌尿外科協會指南曾經建議將ESWL或URS作為輸尿管上段結石的一線治療方法[4]。而在當今內鏡時代，大多數的輸尿管結石以輸尿管鏡或體外震波碎石術治療，盡管創傷很小，但據報道體外震波碎石術的凈石率為45%～60%[1，3]。原因在于：嵌頓性結石對體外震波碎石反應不敏感。根據空間擴張原理：被輸尿管黏膜包裹的結石沒有空間膨脹的特性，所以這種結石對體外震波反應寥寥[3]。Tawfick等[11]的對比研究報道顯示，147例輸尿管上段結石患者，SWL術和URS分別治療71例和76例，兩組的輸尿管結石大小平均為（1.34±0.03）、（1.51±0.04）cm，URS是以7.5 Fr的半硬輸尿管鏡實施的。結果，SWL術組結石取凈率為58%（41/71），URS組結石取凈率為92%（70/76），兩組均未發生明顯并發癥，其結論是URS可以推薦為治療輸尿管上段大結石患者的一線療法。

2.3 逆行輸尿管硬鏡下碎石術（URS）

隨著腔鏡技術的發展，輸尿管鏡下碎石術日益普及，不論硬鏡還是軟鏡，首先必須用安全導絲引導，導絲被強烈推薦的原因在于：它可以保證輸尿管鏡順利進入到腎臟集合系統，且在輸尿管穿孔或出血時便于放置雙J管[12]。當前鈥激光因其碎石的安全、有效而成為輸尿管鏡的標配，鈥激光可以高效粉碎任何成分的結石，結石因激光的光熱效應而粉碎，激光被結石中殘留的水分吸收，產生汽化從而破碎結石[13]。鈥（Ho）激光碎石成為輸尿管結石治療的安全有效方法。與傳統的腔內碎石術相比，Ho激光具有如下優點：首先，除了精確的手術切口和止血外，Ho激光還可以分解各種結石并蒸發小的輸尿管息肉。其次，Ho激光可以有效地將結石粉碎至3 mm以下。術中視野清晰，可以預防輸尿管損傷。第三，可以暴露息肉中的結石以提高結石的排出率。缺陷是：結石的移動影響了結石清除的效果和成功率[14-15]。雖然有多種技術和設備可防止結石上移入腎內，但是也相應增加了手術費用和風險，而且輸尿管鏡碎石術的成功也和手術者處理局部感染等潛在問題的能力有關[16]。Geraghty等[15，17]報道指出，URS對輸尿管上段大于1 cm的結石取得了優異的效果。部分男性患者因前列腺增生致使輸尿管鏡進鏡困難，加上嵌頓性結石常合并輸尿管壁水腫、息肉和狹窄等導致手術成功率下降。而且大的結石在輸尿管內粉碎后，需在輸尿管腔內操作多次才能取出，這也增加了輸尿管壁損傷的風險。治療老年患者的輸尿管鏡下碎石術效果報道也存在差異[18-19]。而且輸尿管鏡在不同人群中的療效也大相徑庭[19-21]。Assimos等[22]在2016年的AUA指出，所有輸尿管上段的結石，不論其大小，皆推薦使用URS處理。URS和SWL術的比較：就治療輸尿管結石而言，兩者的總體結石取凈率相當，但URS的單次治療結石取凈率高于SWL。在系統性回顧URS和SWL治療輸尿管結石的療效比較上，術后4周，URS有更高的盡石率，但術后3個月，兩者的總體盡石率無明顯差別[23]。還有一種輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術（FURS），使用前必須在安全導絲放好后，置入輸尿管鞘。放置輸尿管鞘的目的在于：便于結石碎片從輸尿管內多次取出，更重要的是提供灌注和出水通道，從而降低腎內壓力和縮短手術時間[24]。是否放置輸尿管鞘，以及輸尿管鞘大小的選擇，取決于患者的解剖情況和設備的可行性[25]。有研究比較了FURS和URS治療輸尿管不同位置結石的效果，URS治療72%的患者，其結石取凈率：上、中、下段分別為84.5%、89.4%、94.2%，多處結石的取凈率為76.6%。處理輸尿管中段結石，URS結石取凈率為89.4%，FURS為80.9%[26]。

2.4 經皮順行輸尿管鏡下碎石取石術（PAU）

PAU術的優點為損傷小、恢復快、結石殘留少。缺點：腎臟出血。因為穿刺鞘必須經過腎臟，碎石中鞘擺動幅度過大可致腎實質撕裂引起大出血。還有可能損傷肝、脾、腸道等腹內臟器。有研究報道，其評估經皮腎鏡順行輸尿管碎石取石術處理輸尿管上段嵌頓性結石的可行性：75例輸尿管上段嵌頓性結石患者行微創經皮腎鏡順行輸尿管碎石術，平均結石大小為（1.8±0.7）cm，手術在靜脈全麻下進行，62例（82.7%）俯臥位，13例（17.3%）仰臥位，在B超和CT聯合引導下定位穿刺腎盞，進入腎臟上、中、下盞的分別為22例（29.3%）、39例（52.0%）、14例（18.7%）。平均手術時間為（58.5±15.4）min，結石取凈率為100%，血紅蛋白下降量低于（15.5±5.4）g/dl，術后并發腎盂腎炎8例（10.6%），術后腎造瘺引流24例（32.0%），腎造瘺并雙J管放置33例（44.0%），只放置雙J管14例（18.7%），造瘺管只放置1～2 d，術后平均住院時間為（2.3±0.8）d，相對于特別費時且費用高的逆行輸尿管鏡碎石術而言，微創經皮腎鏡順行輸尿管鏡碎石術是可以達到徹底取盡結石、縮短手術時間和住院時間的好方法[27]。但有研究表明，患者mini-PCNL術后的炎癥和壓力反應明顯高于RIRS術后[28]。

2.5 腹腔鏡下輸尿管切開取石術（LU）

Wickham[29]于1979年第一次實施了經后腹腔鏡輸尿管切開取石術。Raboy等[30]則于1992年首次實施經腹腔鏡輸尿管切開取石術。在多項研究中表明經腹腔鏡手術治療輸尿管鏡結石的成功率超過95%[30-31]。Denizen等[32]于2011年11月-2013年7月對19例患者實施了腹腔鏡下輸尿管切開取石術，19例患者均為ESWL術或硬性輸尿管鏡下碎石失敗者，也有因社會經濟原因不能到高級臨床中心做輸尿管軟鏡碎石治療的患者，結石直徑均≥15 mm，平均（16.2±3.55）mm，手術時間（138.9±29.56）min，尿管和引流管留置時間為（31.2±24.28）、（50.8±33.61）h，沒有長期的術后并發癥發生，結石取凈率為100%。表明腹腔鏡下輸尿管切開取石術對于既往微創手術失敗的輸尿管上段嵌頓性結石患者是一種簡便可行的治療手段。Ko等[33]比較了腹腔鏡和輸尿管鏡初次治療輸尿管上段大的嵌頓性結石，發現在第一次治療后的清除率上，腹腔鏡組明顯高于輸尿管組（93%vs68%）。Lopes等[34]比較了腹腔鏡、體外震波碎石術（SWL）和輸尿管硬鏡治療輸尿管結石，其成功率分別為93%、35%和62%，而且腹腔鏡治療組需要更少的后續治療。Ozturk等[35]報道了腹腔鏡、SWL和輸尿管軟鏡治療大的輸尿管嵌頓性結石方面的成功率分別為81%、79%、79%，證明腹腔鏡下輸尿管切開取石具有較高的成功率、較低的額外治療率，從而將腹腔鏡下輸尿管切開取石術推薦為治療大的輸尿管結石的首選方式，尤其在內鏡技術很昂貴的發展中國家更是如此[36-37]。Landa等[38]報道了腹腔鏡下腎盂切開取石和腎盂鏡取石術聯合治療14例腎結石合并輸尿管上段結石的兒童患者的研究結果，14例患者共行16次手術，15次為經腹和1例經后腹腔的腹腔鏡手術，有2例行輸尿管上段切開取石術，腎盂鏡內以鈥激光或氣壓彈道擊碎鹿角形結石。12.5%的患者需要輸血，自限性尿瘺的發生率為18.7%。手術一次性成功率為92.8%。由此可見，兒童上尿路結石的治療，經腹或經后腹的腹腔鏡下切開取石術是安全且易行的，可以作為體外震波碎石和經皮腎鏡手術治療之外的另一種選擇。Torricelli等[39]報道其團隊有關半硬輸尿管鏡（URS）和腹腔鏡（LU）下治療輸尿管上段嵌頓性結石對比的系統性回顧的隨機控制試驗（RCT），在2015年6月使用Pubmed，Scopus，Web等搜索相關研究，總共搜到6個RCT，包括646例患者被分析，其中325例行URS，321例行LU，URS手術時間、住院時間均明顯短于LU。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。相對于URS，LU有明顯更高的初始結石取凈率，且需要更少的輔助治療。對于輸尿管上段嵌頓性結石患者而言，在缺少輸尿管軟鏡的條件下，根據治療結果，LU應當比URS更優先選擇為一線治療方式。聯合使用輸尿管軟鏡和硬鏡可能對這個結論有沖擊，但需要更進一步的系統評估。Wang等[40]研究報道表明，將150例輸尿管上段嵌頓性結石（>15 mm）患者按1∶1∶1隨機分配為三組分別行微通道經皮腎鏡下碎石術（MPCNL）、逆行輸尿管鏡下碎石術（URSL）、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術（RPLU），比較三組間術后1個月的結石取凈率、術中術后指標（手術時間、相關并發癥）。URSL術后15例患者需要行ESWL術治療，MPCNL術后有3例需行ESWL術治療，RPLU組術后不需要行該治療。NPCNL組結石取凈率為96%（48/50），URSL組為72%（33/46），RPLU組為100%（48/48）。三組手術相關并發癥相似，URSL組手術時間最短，MPCNL組最長;URSL組術后住院時間短于MPCNL組。由此可見：MPCNL和RPUL更適合用于大于15 mm的輸尿管上段嵌頓性結石，URSL可能更適合于不宜全麻的患者，或者需要經尿道輸尿管鏡手術治療的患者。相對于輸尿管鏡下碎石術，腹腔鏡下輸尿管切開取石術高效、可靠，且可以取得更好的療效（沒有殘余結石）[41]。

近年來，有研究報道指出，單孔腹腔鏡（LESS）有取代傳統腹腔鏡的趨勢[42]，Lee等[43]報道了一例63歲的女性患者經臍部單孔腹腔鏡手術（同時處理右側輸尿管結石和左腎囊腫），表明LESS可同時處理雙側病變，且可用無菌手套就地取材制作單孔套管，并且在需要時可同時在該孔內置入3把預彎手術器械和觀察鏡。Lee等[44]對2009年5月-2010年4月連續30例患者行LESS，其中7例行腎切除術，輸尿管切開取石術9例，行腎囊腫切除術8例，精索靜脈曲張切除術6例?；颊咂骄挲g54.8歲，手術時間（171.2±109.1）min，估計失血量（265.0±395.5）ml，切口長度（3.2±1.4）cm，住院時間（5.2±2.9）d。表明LESS用于泌尿外科手術是可行的，安全的。而且自制的單端口設備是一個相對具有成本效益和便利的設備。LESS將是一種可以用作傳統腹腔鏡手術的替代者。Lee等[45]于2011年評估了自制腹腔鏡單孔（LESS）輸尿管切開取石術的有效性。在2009年4月-2010年12月使用手套自制單孔設備對30例患者（均有SWL術失敗史）進行LESS輸尿管切開取石術，裝置由Alexis傷口牽開器和手術手套組成。患者平均結石直徑（1.77±0.47）cm，均接受輸尿管結石的雙側手術。結果顯示：1例LESS手術轉為常規腹腔鏡手術，平均操作時間（110.43±43.75）min、住院時間為（3.40±1.54）d，術中術后無嚴重并發癥。術前視覺模擬疼痛量表評分（6.87±1.61）分，術后第7天（1.67±1.16）分，疼痛程度顯著改善（P<0.001）。28例（93.3%）患者表示對術后結果滿意。術后放射學評估表明28例患者結石被完全清除。沒有尿漏的情況。其結論：使用國產單端口器械進行LESS輸尿管切開取石術可認為是可行的、安全的，可替代傳統腹腔鏡輸尿管切開取石術。在2012年的研究結果也表明LESS可以代替傳統的腹腔鏡手術[46]。

綜上所述，輸尿管上段嵌頓性結石的治療，有體外沖擊波碎石術，輸尿管鏡（包括硬鏡和軟鏡）碎石取石術，經皮腎鏡碎石取石術，傳統開放取石手術，標準腹腔鏡取石術，單孔腹腔鏡取石術，其中腹腔鏡下取石術損傷最小，出血最少，并發癥發生率最低，而單孔腹腔鏡手術優于傳統腹腔鏡手術。

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