針刺膝三針對膝關節骨性關節炎患者膝部肌群的等速肌力分析*

嚴 文，莊 珣，慕容嘉穎，崔淑儀，何婉雯

（1. 佛山市第五人民醫院，廣東 佛山528211；2. 廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州510405；3. 廣州體育職業技術學院，廣東 廣州510650）

隨著進入老齡化社會，膝關節骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）發病率也在逐漸升高，成為老年人最常罹患的骨科疾病之一，因此對OA 的研究顯得更加迫切和重要[1-3]。膝關節運動是一個持續的，動態的過程，在膝關節運動過程中對肌肉運動狀態進行客觀、精確、可重復的科學評價是近年研究的熱點[4]。等速肌力測試技術作為一種動態肌力測試技術，可以用來對運動系統傷病進行評估，并提供一系列重復性較好的客觀數據；筆者在應用針刺膝三針對膝關節骨性關節炎患者進行康復，觀察干預前后膝關節屈伸活動中肌群的等速力學特征，探索評價針刺干預膝關節疾病康復效果的新模式。目前未見類似研究，現將報告介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30 名受試者為佛山市第五人民醫院于2017 年5 月-2018 年12 月期間收治的膝關節骨性關節炎患者。按照數字表法隨機分為觀察組（n=15）、對照組（n=15）。2 組受試者的一般資料中年齡、身高、體重、兩側大小腿圍度等比較差異，無統計學意義（P>0.05），分組具有可比性，見表1。本研究通過醫院倫理委員會審核批準，患者知情并簽署同意書，同意配合臨床治療觀察。

表1 2 組一般資料比較

1.2 納入標準 ①符合中華醫學會風濕病學分會《骨關節炎診斷與治療指南（2012）》膝關節骨關節炎診斷標準[5]；②男性，右側膝關節骨性關節炎，年齡45～55 歲，身高165～170 cm，體重55～70 kg，大腿周徑35～45 mm（髕骨上15cm），小腿周徑25～35 mm（髕骨下15 cm），膝關節活動度正常；③病程1～3 個月，視覺模擬評分（VAS 評分）在1～5 分，下肢肌力（徒手肌力檢查MMT 分級）≥4 級，影像學檢查存在明確的骨贅，膝關節間隙正?；蚩梢瑟M窄，軟骨下骨無硬化及畸形。

1.3 排除標準 ①已接受針刺之外康復訓練的患者；②合并腦血管疾病，存在上運動神經元疾病功能障礙者③嚴重心臟病患者，或其他重要臟器衰竭類疾病患者；④其他下肢運動系統疾病患者；⑤嚴重精神障礙患者；⑥不能配合等速肌力測試者。

1.4 脫落標準 ①因其它原因不能堅持治療者；②治療期間接受其他治療措施者；③產生不良反應而終止試驗者。

1.5 方法 ①對照組采取美國膝關節骨關節炎治療指南要求[6]，口服非甾體抗炎藥（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs）：美洛昔康片75 mg qd po（國藥準字H20020217，上海勃林格殷格翰藥業有限公司，7.5 mg/片），胃腸保護劑：法莫替丁片20 mg bid po（國藥準字H44021617，廣東彼迪藥業有限公司，20 mg/片），做好宣教，調整生活方式，進行有氧低強度適應性鍛煉及股四頭肌鍛煉。②觀察組在對照組常規治療基礎上，進行針刺治療，取穴：患側膝三針，分別為雙膝眼、血海、梁丘；針灸針：用蘇州天協針灸器械有限公司出品的華佗牌0.30 mm×50 mm 毫針；具體操作：患者臥位，常規消毒后，單手進針法進針，取雙膝眼向關節囊方向45°斜刺大約1 寸，后取血海、梁丘直刺大約1 寸，捻轉提插得氣后，每留針5 min 行針1 次，共行針5 次，每天1 次，治療7 次為1 療程，治療2 個療程。③測試設置：等速肌力測試選用德國D.&R.Ferstl Gmbrl 公司生產的IsoMed2000 等速肌力測試系統，測試前對受試者信息進行錄入，取膝關節測試坐位模式，安裝并固定適配器，調整關節對位，測試椅坐墊傾斜角度為15°，靠背傾斜角度為90°，背靠向前位移為10cm，軀干及測試側大腿均用固定帶固定于測試椅上。測力計預置位置為傾斜角度（Tilt Angle）：0°、旋轉角度（Rotation）：130.0°、高度（Height）：7.5cm，旋轉臂角度（Swivel arm）：37.5°，膝關節適配器預置刻度為7～9cm，適配器阻力墊固定在測試側小腿前下1/3 處。預設測試角度范圍為+10°～+90°，選用膝部屈伸肌群等速向心肌力測試模式，測試預設速度定為30°/s，在觀察組進行治療前后，先囑受試者在亞極量屈伸3 次，在熟悉膝關節活動安全范圍及等速肌力輸出方式后，囑受試者休息1 min，再以極量行膝關節屈伸運動，重復10 次，測試順序嚴格依照先健側后患側。

1.6 觀察指標及療效標準 ①Lysholm 評分[7]：疼痛25 分，不安定度25 分，閉鎖感15 分，腫脹度10 分，跛行5 分，樓梯攀爬10 分，蹲姿5 分，使用支撐物5分；積分95 分以上為優秀，94～85 分為良好，84～65分為尚可，小于65 分為差。②美國膝關節協會評分（American knee society knee score，AKS 評分）[8]：分為單純膝關節功能評分和患者整體功能評分兩大部分。單純膝關節功能評分包括疼痛（50 分）、活動度（25 分）、穩定性（25 分）；患者整體功能評分包括行走能力（50 分）、上下樓能力（50 分）。③等速肌力指標：峰力矩（peak torque，PT）[9]：肌肉收縮時最大力矩輸出，代表肌肉收縮時最大肌力。單位為牛頓·米（Nm）；平均功率（average power，AP）：單位時間內肌肉的做功量，反映肌肉做功的效率，單位為瓦（W）。

1.7 統計學處理 所有數據采用SPSS21.0 軟件處理，計量資料采用` 表示，滿足正態分布的指標組間比較用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗。不滿足正態分布及方差不齊用秩和檢驗；計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組治療前后Lysholm 評分的比較 治療前2組Lysholm 評分比較無顯著性差異（P>0.05）；治療后兩組Lysholm 評分均明顯的改善（P＜0.05），差異有統計學意義；觀察組的分值明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組治療前后Lysholm 評分的比較（s，分）

表2 2 組治療前后Lysholm 評分的比較（s，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05

2.2 2 組治療前后AKS 評分的比較 治療前2 組單純膝關節功能評分（包含疼痛評分、活動度評分、穩定性評分）與患者整體功能評分（包含行走能力評分、上下樓能力評分）比較無顯著性差異（P>0.05）；治療后2 組單純膝關節功能評分（包含疼痛評分、活動度評分、穩定性評分）與患者整體功能評分（包含行走能力評分、上下樓能力評分）均明顯的改善（P＜0.05），差異有統計學意義；觀察組的單純膝關節功能評分（包含疼痛評分、活動度評分、穩定性評分）與患者整體功能評分（包含行走能力評分、上下樓能力評分）明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2 組治療前后AKS 評分的比較（，分）

表3 2 組治療前后AKS 評分的比較（，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05

2.3 2 組治療前后膝關節屈曲肌群等速肌力的比較

治療前2 組PT 和AP 比較無顯著性差異（P>0.05）；治療后2 組PT 和AP 均增高，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的PT 和AP 明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2 組治療前后膝關節屈曲肌群等速肌力的比較s）

表4 2 組治療前后膝關節屈曲肌群等速肌力的比較s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05

2.4 2 組治療前后膝關節伸展肌群等速肌力的比較

治療前2 組PT 和AP 比較無顯著性差異（P>0.05）；治療后2 組PT 和AP 均增高，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的PT 和AP 明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 2 組治療前后膝關節伸展肌群等速肌力的比較（

表5 2 組治療前后膝關節伸展肌群等速肌力的比較（

注：與對照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，#P＜0.05

3 討論

膝關節骨性關節炎是以膝關節軟骨組織出現原發性或繼發性的退行性改變為核心，同時可伴有關節軟骨面反應性骨質增生、甚至骨刺形成，以膝關節疼痛、僵硬、活動受限為主的一種退行性疾病[10-12]。股四頭肌無力是膝關節骨性關節炎患者最常見癥狀之一。出現股四頭肌無力現象，一方面因患者為了減輕行走等日常功能性活動時所產生的膝關節疼痛，而不使用患側肢體，通過健側或其他肌群代償來完成活動，導致患側股四頭肌的廢用性萎縮，而另一方面患者存在股四頭肌無力的表現，可無膝關節疼痛病史，但存在膝關節屈伸肌群協調能力異常，膝關節活動應力異常，偶見股四頭肌的容積沒有縮小，有時還增大。目前，對于膝關節骨性關節炎控制臨床的癥狀具有指導性治療原則是以減輕免疫炎性反應為主[13-15]。使用NSAIDs 是對治療膝關節骨性關節炎的普遍共識，主要以止痛為目的[16]。NSAIDs 類藥物在緩解疼痛和關節僵硬有明顯的效果，但是藥物產生的嚴重的胃腸道反應，產生很大的風險[17]。早期、積極、合理化治療對改善生活質量，減少致殘率、改善患者肢體運動功能具有重要意義，中醫傳統療法、運動療法、物理療法等在臨床上得到應用，膝關節骨性關節炎屬于中醫學痹癥范疇，病機主要是肝腎漸虧，筋骨失養，不榮則痛；加之風寒濕邪侵襲或跌仆扭傷導致經絡痹阻，不通則痛，骨脈瘀滯，關節不利[18]。

本研究結果表明，兩組膝關節骨性關節炎患者Lysholm 評分較治療前均明顯的改善（P＜0.05），但觀察組評分高于對照組（P＜0.05）。提示通過治療后患者的膝關節局部功能得到改善，但觀察組的改善更明顯。兩組膝關節骨性關節炎患者AKS 評分比較中，較治療前單純膝關節功能評分（包含疼痛評分、活動度評分、穩定性評分）與患者整體功能評分（包含行走能力評分、上下樓能力評分）均明顯的改善，但觀察組的改善更明顯；治療后兩組膝關節屈伸肌群PT 和AP較治療前有改善，PT 和AP 均增高，但觀察組的PT和AP 明顯高于對照組。提示股四頭肌對膝關節結構具有保護作用，并在維持膝關節的穩定性方面具有重要作用[19-20]。作為下肢主要的重力拮抗肌群，在行走過程中，吸收下肢肌肉活動的能量，控制軀體行進的速度，在跟骨著地時可緩沖地面反作用力所產生的瞬間撞擊負荷，協助神經對肌肉的協調性中微小差異的控制，在維持膝關節的穩定性方面具有重要作用[21]。當膝關節內出現病變，從而使得肌肉的收縮反射性受到抑制，患側股四頭肌肌肉力量則會逐漸減弱，當患側肌肉產生代償性的應力后，肌肉活動應力會重新分布，膝關節周圍韌帶重新調整對維持脛股關節、髕股關節之間的作用力線，以使得產生代償作用的肌肉重新分散其作用力量到整個膝關節，減弱膝關節單一肌肉韌帶中的代償作用[22]。本研究選用的膝三針是靳三針療法臨床針灸流派的組穴配方，分別取穴雙膝眼穴、血海穴、梁丘穴，血海穴，別名血都，為聚集而成的脾經之氣，屬足太陰脾經，足太陰脾經為多血少氣之經，脾經所生之血在此穴聚集，為血郄，生血和活血化瘀的要穴，因此血海穴善治與血分有關的疾?。涣呵鹧樽汴柮魑附涆а?，是胃經經氣深聚之處，陽經郄穴多治急性疼痛，具有活血止痛功效，治療局部及脾胃兩臟腑的痛證[23-26]。膝眼穴為經外奇穴，是在阿是穴的基礎上延伸，在內側的稱內膝眼，在外側的稱外膝眼，內外膝眼是膝關節骨性關節炎也是最常見的壓痛點，也是最常用的取穴點之一，遵循針灸療法中的近部取穴原則，給予針刺壓痛點內外膝眼穴，刺激其壓痛明顯的穴位可促進機體釋放內源性嗎啡因等鎮痛物質，用于治療膝關節病變；諸穴合用，以毫針刺之，共奏活血行氣、祛瘀止痛、舒筋活絡之功[27-30]。因此針灸療法作為膝關節骨性關節炎治療中常用且有效的康復治療手段之一，是臨床上膝關節骨關節炎患者最為普遍的首選治療方法，在本研究中得到很好的印證。

綜上所述，針刺膝三針對膝關節骨性關節炎的顯效性通過等速肌力測試可靠地得到反映，可準確測量反映膝關節運動過程中屈伸肌群肌肉功能的各項指標，因而等速肌力測試評定膝關節運動過程中肌力水平準確、可靠，值得臨床推廣。本研究樣本還較少，研究還局限于針刺干預對膝關節屈伸肌群的研究，而對膝關節外展、內收、外旋、內旋肌群等速肌力方面還有待進一步的探索實踐。