腦干聽覺誘發電位在后循環腦梗死中的臨床應用價值研究

蔣青青，趙玉武，鹿凱利，張曉潔

急性腦血管病因發病急驟，就診率較高，但慢性腦血管病患者因早期并未感覺到明顯的癥狀和體征，就診時往往已經存在臨床或亞臨床的并發癥，嚴重影響生活質量[1]。腦干聽覺誘發電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）是被廣泛用于腦干中樞損害的客觀評價手段[2]，本研究對急性期和慢性期動脈粥樣硬化性后循環腦梗死患者BAEP檢測結果與正常對照人群進行比較分析，探討BAEP在后循環腦梗死臨床識別，判斷其急、慢性病程及病因機制中的應用價值。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象和分組 前瞻性連續收集2018年8月-2019年3月在上海第六人民醫院神經內科就診的后循環梗死患者，根據病程分為急性腦梗死組和慢性腦梗死組，同期選擇40～80歲無腦血管病者為對照組。

納入標準：①年齡40～80歲，均進行了頸、椎動脈超聲、頭顱MRI和腦干聽覺誘發電位的檢查；②符合2006年《中國后循環缺血的專家共識》中后循環腦梗死的診斷標準[3]；③頸、椎動脈彩超明確頸部動脈存在粥樣硬化斑塊及血管狹窄情況[4]；④患者或其家屬知情，并同意參與此次課題研究。

排除標準：①非動脈粥樣硬化性腦動脈狹窄，如動脈夾層、顱內占位、顱外傷等原因引起的腦動脈狹窄；②嚴重心肺、肝、腎功能不全的患者；③有明顯聽力下降、耳聾、耳毒性藥物使用史、中耳炎史、噪聲暴露史、既往精神障礙史的患者；④前循環缺血性腦血管病、出血性腦血管病、腦腫瘤、中樞神經脫髓鞘病變、顱內感染、變性等其他疾病；⑤其他少見疾病，如血管炎、抗心磷脂抗體綜合征所致腦梗死等；⑥腦干聽覺誘發電位檢查指標中Ⅰ波潛伏期延長或波形分化不良、缺失的患者，Cant評分3級的患者。

急性腦梗死組：病程＜2周，頭顱MRI顯示有急性后循環梗死病灶；病程3月以上為慢性腦梗死組，頭顱MRI顯示有慢性后循環梗死病灶。

1.2 資料收集 一般資料：收集患者年齡、性別等資料。既往史：高血壓史、糖尿病史、血脂異常史，吸煙史，遺傳史，是否有規律的有氧運動等。高血壓史：既往確診高血壓并接受治療中，符合《中國高血壓防治指南2010》中的高血壓診斷標準[5]。糖尿病史：既往確診2型糖尿病并接受治療中，符合中國2型糖尿病防治指南（2017版）中2型糖尿病的診斷標準[6]。血脂異常史：符合2016年版《中國成人血脂異常防治指南》中的血脂異常診斷標準[7]。吸煙史：既往連續或累計吸煙6個月或以上者。遺傳史：家族中腦血管病發病情況。規律的有氧運動：堅持5年以上，每周至少鍛煉3次，每次≥30 min，身體微微出汗為運動標準。

比較3組一般資料、既往史的差異。

1.3 腦干誘發電位檢測方法和標準 BAEP檢查方法：急性腦梗死組患者必須在發病2周內完善BAEP檢查，慢性腦梗死組患者在門診就診時完成檢查。BAEP檢查采用丹麥Dantex公司生產的Keypoint肌電/誘發電位儀。測試時需要維持20℃～24℃較穩定的溫度，保持患者仰臥、閉目放松和室內安靜。BAEP均由一位研究者操作。將記錄針電極置于兩側耳垂處，參考電極于顱頂正中，地線接于額頂中央，電極間電阻＜5000 Ω。單耳耳機短聲刺激，對側耳白噪聲屏蔽，刺激強度90 dB正常聽力級（normal Hearing Level，nHL），掩蔽強度55 dB nHL，刺激頻率11.4 Hz，分析時間為10 ms，刺激頻信號平均疊加1000次，重復≥2次，確保重復性良好，左右側分別檢查，帶通100～2000 Hz。觀察Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波峰潛伏期（peak latency，PL），Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ和Ⅰ～Ⅴ波峰間潛伏期（interpeak latency，IPL）和雙耳側間差。

腦干聽覺誘發電位分級參照B R Cant 等[8]制定的標準：1級為BAEP正常；2級為BAEP異常，但雙側均無Ⅴ波缺失；3級為單側或雙側Ⅴ波缺失。本研究只納入Cant 1～2級的腦梗死患者。

異常BAEP判定標準：①Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波任一波缺如或分化不好或PL延長大于正常值2.5個標準值；②Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ波IPL比值＞1；③Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～Ⅴ波、Ⅰ～Ⅴ波的IPL延長大于正常；④雙耳波潛伏期側差＞0.4 ms；⑤雙耳波間潛伏期側差＞0.3 ms。⑥排除Ⅰ波異常后上述異常的定位包括：耳蝸段（Ⅲ波、Ⅰ～Ⅲ波、Ⅰ～Ⅴ波IPL相關指標異常）受損、腦干段（Ⅴ波、Ⅰ～Ⅲ波、Ⅰ～Ⅴ波IPL相關指標異常）受損、耳蝸和腦干段受損。BAEP正常值、診斷標準參考人民衛生出版社出版的《臨床誘發電位學》及殷全喜等制定的標準[9-10]。符合上述異常標準任一項或以上均可判定為BAEP異常。

比較3組間Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波PL，Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～Ⅴ波和Ⅰ～Ⅴ波IPL，IPL的Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ比值等指標的特點及BAEP異常的發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件包進行統計，呈正態分布計量資料，用表達，組間比較采用單因素ANOVA檢驗，不符合正態分布資料用中位數和四分位數間距表示，行非參數檢驗；計數資料用例數和率（%）來描述，組間率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料和既往史比較結果 研究共納入急性腦梗死組36例，慢性腦梗死組32例，對照組32例，3組性別和年齡差異無統計學意義。吸煙（P＜0.001）、家族遺傳因素（P=0.002）、規律有氧運動（P=0.004）、高血壓（P=0.001）、糖尿病（P=0.002）和高脂血癥（P＜0.001）等資料在3組間均有整體差異，進一步兩兩比較顯示，急性腦梗死組和慢性腦梗死組間既往史差異均無統計學意義，急性腦梗死組和慢性腦梗死組吸煙（P＜0.001，P=0.004）、家族遺傳因素（P＜0.001，P=0.004）、規律有氧運動（P=0.020，P=0.005）、高血壓（P＜0.001，P=0.002）、糖尿病（P=0.001，P=0.016）和高脂血癥（P＜0.001，P=0.017）發生率高于對照組，差異均有統計學意義（表1）。

急性腦梗死組和慢性腦梗死組患者臨床表現主要有頭暈、單側肢體無力、構音障礙或吞咽困難、共濟失調、眼球震顫、惡心嘔吐、頭痛、記憶力減退等（表2）。所有腦梗死患者均行頸動脈超聲和頭顱MRI檢查，急性腦梗死組中頭顱MRI顯示急性后循環梗死病灶，發現頸動脈內膜中層厚度增加伴有頸動脈粥樣硬化斑塊和（或）動脈狹窄32例（88.9%），輕度頸動脈硬化4例（11.1%）；慢性腦梗死組患者中頭顱均顯示有慢性梗死灶，頸動脈內膜中層厚度增加伴有頸動脈斑塊和（或）動脈狹窄12例（37.5%），輕度頸動脈硬化17例（53.1%）。

2.2 3組腦干聽覺誘發電位檢查異常比較 3組BAEP中Ⅰ波PL的差異無統計學意義，Ⅲ波PL（P＜0.001）、Ⅴ波PL（P＜0.001）整體差異有統計學意義。進一步比較顯示，急性腦梗死組Ⅲ波、Ⅴ波PL均較慢性腦梗死組延長（P＜0.001和P=0.005）；急性腦梗死組Ⅲ波、Ⅴ波PL也均較對照組延長（均P＜0.001）；慢性腦梗死組Ⅴ波PL較對照組延長（P＜0.001）。

3組BAEP中Ⅰ～Ⅲ波（P＜0.001）、Ⅲ～Ⅴ波（P=0.006）和Ⅰ～Ⅴ波（P＜0.001）的IPL整體差異均有統計學意義。進一步兩兩比較顯示，急性腦梗死組Ⅰ～Ⅲ波IPL、Ⅰ～Ⅴ波IPL均較慢性腦梗死組延長（P＜0.0 01和P=0.029）；Ⅰ～Ⅲ波IPL（P＜0.001）、Ⅲ～Ⅴ波IPL（P=0.006）和Ⅰ～Ⅴ波IPL（P＜0.001）均較對照組延長；慢性腦梗死組Ⅲ～Ⅴ波IPL（P=0.003）較對照組延長。

慢性腦梗死組Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ波IPL比值異常者有9例（25.0%），急性腦梗死組2例（6.3%），兩組差異有統計學意義（P=0.001）。

2.3 急性腦梗死組和慢性腦梗死組的BAEP結果異常率比較 急性腦梗死組BAEP耳蝸段異常1例（2.8%），腦橋段異常3例（8.3%），耳蝸和并腦橋段異常30例（83.3%）；慢性腦梗死組BAEP顯示耳蝸段異常0例，腦橋段異常12例（37.5%），耳蝸和并腦橋段異常8例（25.0%），兩組間差異有統計學意義（P＜0.001）。

急性腦梗死組單側BAEP異常8例（22.2%），雙側異常26例（72.2%）；慢性腦梗死單側BAEP異常15例（46.9%），雙側異常6例（18.8%），兩組間差異有統計學意義（P＜0.001）。

3 討論

椎-基底動脈系統缺血、閉塞導致后循環腦梗死時可累及腦神經和網狀上行激活系統及神經傳導束等結構，患者易出現意識障礙，癥狀相對前循環腦梗死復雜且嚴重。目前，與前循環腦梗死相比，后循環腦梗死仍缺乏嚴格量化的評測標準。主要原因包括：后循環解剖結構復雜，血管變異較多，存在大量的腦干核團和較多傳入、傳出的神經束，損害后可出現多種癥狀和體征，且無特異性；目前在臨床廣泛應用的判斷神經功能缺損程度的量表如NIHSS更適用于前循環梗死患者，在判斷后循環腦梗死患者的嚴重程度上易出現偏差；椎動脈變異較大，且受頸椎遮擋，超聲等簡便快捷的血管檢查手段不能全程探及，動脈粥樣硬化斑塊和血管狹窄的檢出率較低[11-12]。

表1 3組間一般資料和既往史比較

表2 后循環急性腦梗死組和慢性腦梗死組臨床表現

表3 3組腦干聽覺誘發電位檢查結果比較

腦干聽覺誘發電位不受患者意識的控制和藥物作用及生理變化等的影響，是一項腦干受損早期較為敏感的客觀指標，往往腦干輕微受損而臨床尚未有明顯癥狀和體征、影像形態學尚未發現病變時，BAEP已出現異常，可對腦干及其神經功能的損傷提供直接的定位診斷依據[13]。其次，BAEP對內、外環境的多種代謝性的改變有較強的耐受性，因此，BAEP的異常指向的是結構性、器質性的損傷。BAEP中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波3個主波來源定位較為清晰和穩定，分別代表聽神經顱外段、耳蝸段、腦橋段的電活動；Ⅰ～Ⅲ波間期和Ⅲ～Ⅴ波間期代表了低位至高位腦干的傳導時間。Ⅲ、Ⅴ波在腦干內屬于平行通路，故腦干病損有時可見分離性Ⅲ、Ⅴ波缺失[13]。

腦干聽覺傳導通路與腦干其他結構的發育基本一致，故BAEP檢測不僅可反映腦干聽覺通路的功能狀態，而且在一定程度上可反映出整個腦干結構的功能狀態[14-16]。近年來國內外對后循環腦血管病進行BAEP檢查的研究顯示，后循環腦血管病患者BAEP總異常率可高達93.3%；后循環TIA和腦梗死BAEP的特點存在顯著差異，可用于兩者的鑒別診斷[17-18，20-21]。

本研究針對Cant 1～2級的腦梗死患者進行BAEP檢測，結果表明：①Cant 1～2級后循環梗死患者的臨床癥狀、體征程度較輕或為亞臨床狀態，此時椎-基動脈系統超聲或影像學檢查不易檢出動脈粥樣硬化斑塊、狹窄等血管病變，而BAEP已靈敏地表現出各波潛伏期延長等腦干功能異常。②急性腦梗死患者以Ⅲ波PL、Ⅰ～Ⅲ波IPL延長為主，與慢性腦梗死相比有顯著差異，Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ多數正常，但部分患者Ⅲ～Ⅴ波IPL延長超過正常參考值。慢性梗死患者以Ⅴ波PL、Ⅲ～Ⅴ波IPL延長為主，與正常對照組相比有顯著差異，Ⅲ波PL、Ⅰ～Ⅲ波IPL無明顯延長，部分患者Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ波IPL比值異常。③本研究中急性組后循環梗死的BAEP異常率高達94.4%，多提示耳蝸、腦橋下部出現急性功能障礙，可能合并有腦橋中上部的慢性功能損害基礎。慢性組異常率62.1%，部分患者腦橋中上部出現早期的功能損害。

BAEP中Ⅲ波包含了兩部分的結構狀態，其腦橋下部內耳動脈血供較豐富，在急性發作早期影響較小或代償機制維持正常功能，而耳蝸部分吻合支參與少，當血流變化時易引起改變，治療并改善供血后有可逆性恢復。如梗死面積大累及上部腦干或血流動力學改變顯著可使Ⅲ、Ⅴ波PL延長加重，甚至Ⅴ波波形分化不良、消失。而慢性腦干損害早期程度較輕，多以Ⅴ波代表的腦橋中上部為主，其供血動脈主要為腦橋動脈的短旋支，對稱直角或鈍角，易形成缺血性損害，即使臨床癥狀已恢復或緩解，但BAEP的異常在短期內不易恢復。由于腦梗死慢性進展過程中可能有側支循環等補償機制，或病灶較小，聽覺通路部位未受累等原因，部分患者BAEP可為正常。

BAEP檢查在一定程度上可反映出急性和慢性后循環腦梗死患者腦干受累部位范圍的大小、腦干功能障礙的嚴重程度等信息、可輔助判斷患者后循環的結構性損害和功能性損害。

本研究為單中心較小樣本量的研究，對BAEP沒有進行動態觀察，因此結果可能存在一定的偏倚。后期研究將進行針對性的改進，以更科學地探索后循環腦梗死患者BAEP的特點及其變化規律。

【點睛】本研究通過病例對照分析發現，后循環腦梗死急性期和慢性期BAEP各有特點，BAEP對后循環腦梗死識別和診斷方面具有一定的臨床應用價值。