中國急性胰腺炎診治指南(2019，沈陽)

中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組 《中華胰腺病雜志》編輯委員會 《中華消化雜志》編輯委員會

【提要】 急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見的危重疾病，相關指南的更新對臨床有重要指導意義。本指南以多學科專家意見為基礎，以近5年國內外臨床證據(jù)為依托，以30條陳述為表述形式，進一步明確了急性胰腺炎的分類、病因和診治要點，相關陳述對臨床指導性更強，有望進一步規(guī)范我國急性胰腺炎的臨床診治。

急性胰腺炎(AP)是消化系統(tǒng)常見的危重疾病，發(fā)病率逐年升高。AP的總體病死率約為5%，重癥急性胰腺炎(SAP)患者病死率仍較高，已成為嚴重危及我國人民健康和生命的重大疾病之一。為規(guī)范AP的臨床診治，中華醫(yī)學會消化病學分會于2013年頒布了《中國急性胰腺炎診治指南》[1]，經(jīng)過6年的推廣應用，對提高我國AP的診治水平發(fā)揮了重要的作用。近年來，國內外對AP的研究取得了較大進展，尤其是SAP的救治經(jīng)驗不斷積累，以內科治療為主的多學科綜合救治模式逐步得到認可。因此，有必要在原《指南》的基礎上加以修訂，從而指導我國AP的臨床診治，進一步提高救治成功率。

本指南采用“建議評估、發(fā)展和評介的分級系統(tǒng)(GRADE)”評估臨床證據(jù)的質量(高、中、低)，同時采用推薦等級(強、中、弱)來表示指南制定專家的建議。指南框架采用標準的疾病闡述流程(分類、病因、診斷、治療)，指南的推薦意見采用陳述條目方式表達，并由消化內科、胰腺外科、重癥醫(yī)學科、急診科、放射診斷科及中醫(yī)科等領域專家投票達成共識，共包含30條陳述。

一、急性胰腺炎的分類

推薦意見1：急性胰腺炎臨床上分為三類：輕癥AP、中度重癥AP、重癥AP。

證據(jù)質量：高 推薦等級：強

根據(jù)國際AP專題研討會2012年修訂的AP分級和分類系統(tǒng)(美國亞特蘭大)[2]，結合我國具體情況，規(guī)范AP的分類。AP按照臨床表現(xiàn)和預后的不同，可分為三類。

1．輕癥AP(mild acute pancreatitis，MAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1～2周內恢復，不需反復的胰腺影像學檢查，病死率極低。

2．中度重癥AP(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，伴有一過性的器官功能衰竭(48 h內可以恢復)，或伴有局部或全身并發(fā)癥。對于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項生命體征并持續(xù)評估。

3．重癥AP(severe acute pancreatitis，SAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，必須伴有持續(xù)(>48 h)的器官功能衰竭，如后期合并感染則病死率極高。

推薦意見2：伴有感染的危重急性胰腺炎是一種新分類，值得臨床關注。

證據(jù)質量：中 推薦等級：中

危重急性胰腺炎(critical acute pancreatitis，CAP)是由SAP的定義衍生而來，伴有持續(xù)的器官功能衰竭和胰腺或全身感染，病死率極高，因此值得臨床關注。基于決定因素的四分類(determinant-based classification，DBC)方法與修訂的亞特蘭大分類(revision of Atlanta classification，RAC)標準同年提出[3]，后續(xù)相關研究也提示器官功能衰竭和感染可能是決定AP預后的兩個獨立危險因素[4-5]。但是關于AP應采用三分類還是四分類目前國內外尚未統(tǒng)一，最新的證據(jù)表明僅多器官功能衰竭(MOF)是病死率直接相關的危險因素，但該研究的CAP例數(shù)過少，因此四分類原則在AP嚴重程度判斷上尚未顯現(xiàn)出顯著優(yōu)勢[6]。國內相關研究比較了RAC和DBC對AP的分類效力總體相仿，在判斷住院時間延長方面DBC略優(yōu)[7-9]。

二、急性胰腺炎的病因

AP可能存在多種病因，且存在地區(qū)差異。在確診AP基礎上應盡可能通過詳細詢問病史及全面的輔助檢查明確其病因，以利對因治療，防止復發(fā)。

(一)常見病因

推薦意見3：膽源性AP是我國AP的主要病因，高三酰甘油血癥引起的AP增多明顯，需要引起重視。

證據(jù)質量：中 推薦等級：強

膽石癥仍是我國AP的主要病因，其次是酒精性AP。急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)診斷和處理時機至關重要，尤其應注意膽道微結石。隨著我國人民生活水平的提高和飲食結構的改變，高三酰甘油血癥性急性胰腺炎(hypertriglyceridemic pancreatitis，HTGP)日漸增多，且呈年輕化、重癥化態(tài)勢，有超越酒精性AP成為第二大病因的趨勢，需引起重視[10]。其機制可能與三酰甘油分解的游離脂肪酸對胰腺本身的毒性作用及其引起的胰腺微循環(huán)障礙有關。當血清三酰甘油≥11.3 mmol/L時，極易發(fā)生AP；當三酰甘油<5.65 mmoL/L時，發(fā)生 AP的危險性減少。

(二)其他病因

推薦意見4：ERCP是AP最常見的醫(yī)源性病因，對高危人群需采取積極措施預防。

證據(jù)質量：高 推薦等級：強

其他病因包括奧狄括約肌功能障礙(sphincter of Oddi dysfunction，SOD)、胰腺腫瘤、藥物和毒物、胰腺外傷、高鈣血癥、血管炎性、遺傳性、病毒或細菌感染、自身免疫性、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。經(jīng)臨床與影像、生物化學等檢查，不能確定病因者稱為特發(fā)性胰腺炎(idiopathic pancreatitis)。內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopan-creatography，ERCP)、小腸鏡操作術、外科手術等醫(yī)源性因素也可誘發(fā)AP。其中ERCP術后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)發(fā)生率為4%～8%，部分PEP會進展為SAP，因此對高危人群需采取積極措施預防[11]。PEP的高危人群包括女性、年輕人、SOD、既往有AP發(fā)作史等人群[12]。已經(jīng)明確有效的預防PEP措施，包括術前或術后即時應用非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)肛栓(消炎痛栓50 mg或100 mg)、術前大劑量生長抑素靜脈滴注、胰管支架置入等[12]。

三、急性胰腺炎的診斷

(一)AP的臨床表現(xiàn)

腹痛是AP的主要癥狀，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無腹痛。典型的腹痛位于上腹或左上腹，可放射至背部、胸部和左側腹部。多為鈍痛或銳痛。但腹痛的程度和部位與病情嚴重度缺乏相關性。其他伴隨癥狀包括惡心和(或)嘔吐、黃疸、腹脹及發(fā)熱等。

(二)AP的并發(fā)癥

1．局部并發(fā)癥

推薦意見5：AP的局部并發(fā)癥包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死和感染性胰腺壞死。

證據(jù)質量：中 推薦等級：強

急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)、急性壞死物積聚(acute necrotic collection，ANC)、胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)、包裹性壞死(walled-off necrosis，WON)和感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis，IPN)均為AP局部并發(fā)癥，可以為無菌性或感染性(表1)。先前提出的“胰腺膿腫”定義為“局部積聚的無明顯壞死組織的膿性物質”，但這種情況極為罕見。為避免混淆，目前的局部并發(fā)癥不推薦采用“胰腺膿腫”這一術語。

2．全身并發(fā)癥

推薦意見6：AP的全身并發(fā)癥包括全身炎癥反應綜合征、器官功能衰竭、膿毒癥、腹腔內高壓或腹腔間隔室綜合征和胰性腦病。

證據(jù)質量：中 推薦等級：強

(1)全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)：SIRS是AP最常見的全身并發(fā)癥，多發(fā)生于MSAP和SAP。AP時符合以下臨床表現(xiàn)中的2項及以上，可以診斷為SIRS：①心率>90次/min；②體溫<36℃或>38℃；③WBC<4×109/L或>12×109/L；④呼吸頻率>20次/min或PCO2<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。SIRS持續(xù)存在將會增加AP發(fā)生器官功能衰竭的風險。

表1 AP的局部并發(fā)癥

(2)器官功能衰竭(organ failure，OF)：AP相關器官衰竭主要為呼吸、循環(huán)和腎臟衰竭，是AP最嚴重的全身并發(fā)癥，也是SAP致死的主要原因。OF可根據(jù)改良Marshall評分[2]來評定(表2)。一個器官評分≥2分則定義為器官功能衰竭；器官功能在48 h內恢復者為一過性器官衰竭，否則為持續(xù)性器官衰竭(persistent organ failure，POF)；≥ 2個器官衰竭并持續(xù)48 h以上者則為持續(xù)性多器官衰竭(persistent multiple organ failure，PMOF)。腸道功能衰竭在SAP中也可以發(fā)生，但目前其定義和診斷標準尚不明確。

(3)膿毒癥：SAP患者若合并膿毒癥(sepsis)，病死率升高(50%～80%)[13]。膿毒癥主要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染。

(4)腹腔內高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)和腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。

表2 判斷SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall評分系統(tǒng)

注：FiO2為吸入氧氣濃度，按照空氣(21%)及純氧2 L/min(25%)、4 L/min(30%)、6～8 L/min(40%)、9～10 L/min(50%)換算

推薦意見7：IAH和ACS是AP的嚴重全身并發(fā)癥，容易導致器官功能衰竭，需密切監(jiān)測。

證據(jù)質量：高 推薦等級：強

在SAP中，嚴重的腸道屏障功能障礙和高內毒素水平可引起IAH和ACS，促炎反應引起了積液、腹水及后腹膜水腫，也可因過度的補液治療導致IAH[14]。ACS會導致腹腔和腹腔外重要的臟器發(fā)生功能障礙，病死率明顯升高。膀胱壓(urinary bladder pressure，UBP)測定是判斷腹腔內壓力(intra-abdominal pressure，IAP)的間接指標。IAP持續(xù)或反復>12 mmHg或16 cm H2O(1 cmH2O=0.098 kPa)定義為IAH。IAH分為四級：Ⅰ級：腹腔內壓力12～15 mmHg；Ⅱ級16～20 mmHg；Ⅲ級21～25 mmHg；Ⅳ級>25 mmHg。當出現(xiàn)持續(xù)性UBP>20 mmHg(27 cmH2O)，并伴有新發(fā)的器官功能不全或衰竭時，就可以診斷ACS。

(5)胰性腦病(pancreatic encephalopathy，PE)：PE是AP的嚴重全身并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為耳鳴、復視、譫妄、語言障礙及肢體僵硬、昏迷等，多發(fā)生于AP早期，但具體機制不明。

(三)AP的輔助檢查

1．血清酶學

推薦意見8：血清淀粉酶和(或)脂肪酶升高3倍以上時要考慮AP，二者的活性高低與病情嚴重程度不呈相關性。

證據(jù)質量：高 推薦等級：強

血清淀粉酶和(或)脂肪酶升高3倍以上時要考慮AP。與淀粉酶相比，脂肪酶升高出現(xiàn)更早并且持續(xù)更久[15]。血清淀粉酶一般在AP發(fā)作后6～12 h內升高，3～5 d恢復正常；血清脂肪酶一般在AP發(fā)作后4～8 h內升高，24 h達峰值，8～14 d恢復正常。因此對于發(fā)病12 h后至3 d內就診的患者，淀粉酶的敏感性更高，而對于早期或者后期就診的患者，脂肪酶的敏感性可能更高，但二者的活性高低與病情嚴重程度不呈相關性。

2．血清標志物

推薦意見9：能反映AP嚴重程度的血清標志物包括CRP、尿素氮、肌酐、血鈣和降鈣素原等，對MSAP和SAP需加以監(jiān)測。

證據(jù)質量：中 推薦等級：強

血清C反應蛋白(CRP)是反映SIRS或感染的重要指標，發(fā)病72 h后的血清CRP≥150 mg/L提示AP病情較重。持續(xù)升高的尿素氮(BUN)>7.5 mmol/L、升高的紅細胞壓積(Hct)>44%、肌酐進行性上升也是病情重癥化的指標。血鈣降低通常提示胰腺壞死嚴重。降鈣素原(PCT)水平的升高也是作為有無繼發(fā)局部或全身感染的參考指標。

3．影像學診斷

推薦意見10：胰腺CT檢查有助于明確AP診斷并判斷胰腺壞死和滲出的范圍，MRCP有助于判斷膽源性AP病因，EUS有助于膽道微結石診斷。

證據(jù)質量：中 推薦等級：強

胰腺CT平掃有助于AP起病初期明確診斷，胰腺增強CT可精確判斷胰腺壞死和滲出的范圍，并判斷胰腺外并發(fā)癥是否存在，通常建議起病5～7 d后進行。改良的CT嚴重指數(shù)評分(modified CT severity index，MCTSI)[16]有助于評估AP的嚴重程度(表3)。在MSAP或SAP的病程中，建議每1～2周隨訪CT檢查。MRI檢測胰腺水腫比增強CT敏感，也能判斷局部并發(fā)癥，MRCP檢查有助于判斷膽總管有無結石存在。在部分特發(fā)性胰腺炎患者，內鏡超聲(endoscopic ultrasound，EUS)有助于明確有無胰腺微小腫瘤、膽道微結石及慢性胰腺炎。

(四)AP的完整診斷

推薦意見11：AP的完整診斷應包括AP分類、病因和全身或局部并發(fā)癥。

證據(jù)質量：中 推薦等級：強

1．診斷標準：①急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，可向背部放射；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③增強CT或MRI呈AP典型影像學改變(胰腺水腫或胰周滲出積液)。臨床上符合上述3項標準中的2項，即可診斷為AP。

表3 評估AP嚴重程度的改良CT嚴重指數(shù)評分

注：MCTSI評分為炎性反應+壞死+胰腺外并發(fā)癥評分之和

2．分類診斷：①MAP：符合AP診斷標準，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥；②MSAP：伴有一過性的器官衰竭(48 h內可以恢復)，或伴有局部或全身并發(fā)癥；③SAP：伴有持續(xù)(>48 h)的器官功能衰竭，改良Marshall評分≥2分。APACHEⅡ、BISAP、JSS、MCTSI等評分系統(tǒng)也有助于判斷AP的病情嚴重度[17-18]。

3．病因診斷：包括膽源性AP、酒精性AP、高三酰甘油血癥性AP、PEP等(詳見病因部分)。

4．完整診斷：應包括AP診斷、分類診斷、病因診斷和并發(fā)癥診斷(表4)。

表4 急性胰腺炎的完整診斷舉例

四、急性胰腺炎的治療

MAP的治療以禁食、抑酸、抑酶及補液治療為主，補液只要補充每天的生理需要量即可，一般不需要進行腸內營養(yǎng)。對于MSAP及SAP需要采取器官功能維護、應用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制劑、早期腸內營養(yǎng)、合理使用抗菌藥物、處理局部及全身并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛等措施。

(一)器官功能的維護

主要針對伴有器官功能衰竭的SAP，要采取積極的救治措施，包括針對循環(huán)衰竭的早期液體復蘇、針對呼吸或腎臟衰竭的支持，以及針對IAH的處理[19-20]。

1．早期液體復蘇

推薦意見12：早期液體復蘇時推薦采用“目標導向治療”策略，注意輸注液體的晶體與膠體比例，并控制輸液速度。

證據(jù)質量：中 推薦等級：中

早期液體復蘇目的是改善有效循環(huán)血容量和器官灌注不足，建議采用“目標導向治療”策略。具體補液措施可分為快速擴容和調整體內液體分布2個階段，必要時使用血管活性藥物(如去甲腎上腺素或多巴胺)維持血壓。補液量包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質(天然膠體如新鮮血漿、人血白蛋白)、0.9% NaCl溶液(生理鹽水)和平衡液(乳酸林格液)。擴容時應注意晶體與膠體的比例(推薦初始比例為晶體∶膠體=2∶1)，并控制輸液速度(在快速擴容階段可達5～10 ml·kg-1·h-1)。

推薦意見13：早期液體復蘇時需設立復蘇終點，每隔4～6 h評估液體需求，避免補液過度。

證據(jù)質量：中 推薦等級：強

液體復蘇在保障初期快速擴容的同時也應避免過度的液體復蘇，否則可能加重組織水腫并影響臟器功能。復蘇成功的指標包括：尿量>0.5～1 ml·kg-1·h-1、平均動脈壓(MAP)>65 mmHg、心率<120次/min、BUN<7.14 mmol/L(如果BUN>7.14 mmol/L，在24 h內下降至少1.79 mmol/L)、Hct在35%～44%之間。入院后的24～48 h，應每隔4～6 h評估液體需求[21-22]。在達到復蘇指標后應控制液體輸注速度和輸液量，并可小劑量應用利尿劑避免組織水腫。

推薦意見14：乳酸林格液、生理鹽水作為晶體液均可用于液體復蘇，不推薦應用羥乙基淀粉(HES)作為膠體液應用于液體復蘇。

證據(jù)質量：弱 推薦等級：強

液體復蘇晶體液的選擇中，對使用乳酸林格液或生理鹽水不做傾向性推薦，但亦有研究表明乳酸林格液更有優(yōu)勢。膠體液的選擇中，應用羥乙基淀粉(HES)可能增加多器官功能衰竭以及持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的比例，且對生存率無明顯改善，故不推薦應用羥乙基淀粉作為膠體液應用于液體復蘇[23-25]。

2．呼吸機輔助通氣

SAP發(fā)生急性肺損傷時應給予鼻導管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，要動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析結果。當進展至ARDS時，應加強監(jiān)護，及時采用機械通氣呼吸機支持治療。

3．持續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal repla-cement therapy，CRRT)

推薦意見15：CRRT可用于伴有腎功能衰竭的SAP治療，需嚴格控制其用于SIRS的適應證，同時需注意血源性感染的風險。

證據(jù)質量：弱 推薦等級：弱

治療急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學參數(shù)，必要時行血液凈化治療。CRRT的指征是伴急性腎功能衰竭或尿量≤0.5 ml·kg-1·h-1；早期伴2個或2個以上器官功能障礙；SIRS伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴重水、電解質紊亂；伴胰性腦病等。可聯(lián)合持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous venous-venous hemofiltration，CVVH)和持續(xù)性血漿濾過吸附(continuous plasma filtration adsorption，CPFA)兩種模式。CRRT控制SIRS的效果目前無強力的臨床證據(jù)支持，因此需謹慎采用，應用時需控制CRRT的次數(shù)和持續(xù)時間。CRRT需要留置大靜脈置管，因此也有增加血源性感染的風險。

4．腹腔間隔室綜合征的處理

推薦意見16：合并IAH或ACS的SAP患者需密切監(jiān)測腹腔內壓力，同時采取積極的非手術干預措施，必要時外科干預。

證據(jù)質量：高 推薦等級：強

ACS的死亡率極高。對于存在過度補液情況、合并腎功能衰竭以及CT可見腹腔大量滲出積液的AP患者，建議持續(xù)監(jiān)測IAP。當IAP持續(xù)或反復≥12 mmHg時，推薦采取非手術治療，包括胃腸減壓、腹內減壓(引流腹腔積液)、改善腹壁的順應性、適量的補液以及控制循環(huán)容量、改善腸道功能，目標是將IAP維持在<15 mmHg[26-28]。在經(jīng)積極的非手術干預治療后，IAP仍>20 mmHg的患者，如同時存在其他器官功能障礙和衰竭風險，應采取更積極的外科干預治療，直至剖腹手術減壓[29-30]。

5．其他器官功能的支持

出現(xiàn)肝功能異常時可予以保肝藥物，彌散性血管內凝血(DIC)時可使用肝素，上消化道出血可應用質子泵抑制劑(PPI)。對于SAP患者還應特別注意維護腸道功能，因腸黏膜屏障的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用，需要密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化，及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等，可應用谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障。同時應用中藥，如芒硝等外敷有利于腸道功能的改善。

(二)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應用

生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，也可對抗SIRS，對于預防ERCP術后胰腺炎也有積極作用。PPI可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預防應激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP進展有關的胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥，主張早期足量應用。

(三)營養(yǎng)支持

推薦意見17：MAP患者在可耐受的情況下可盡早開放飲食。

證據(jù)質量：中 推薦等級：強

既往認為AP需要禁食，避免刺激胰液分泌，使腸道休息。MAP患者在可耐受的情況下可盡早開放飲食。飲食類型采用流質，低脂或正常脂含量，軟食或普食，但要依病情確定。由于疼痛、嘔吐、腸梗阻等原因，限制了部分AP患者早期進食。

推薦意見18：對于MSAP及SAP患者，推薦盡早實施腸內營養(yǎng)。

證據(jù)質量：中 推薦等級：強

MSAP和SAP患者通常無法耐受經(jīng)口飲食，需放置胃腸道營養(yǎng)管輸注要素營養(yǎng)物質，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)的時機視病情的嚴重程度和胃腸道功能的恢復情況來定，只要患者胃腸動力能夠耐受，建議盡早實行腸內營養(yǎng)(入院后24～72 h)[31-34]。對于高脂血癥患者應減少脂肪類物質的補充。進行腸內營養(yǎng)時應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等癥狀和體征是否加重，并定期復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血脂、血糖等水平，以評價機體代謝狀況，調整腸內營養(yǎng)的劑量與劑型。可先采用短肽類制劑，再逐漸過渡到整蛋白類制劑。早期采用腸內營養(yǎng)有助于保護腸黏膜屏障以及減少菌群易位，從而降低發(fā)生感染性胰周壞死以及其他嚴重并發(fā)癥的風險[35-36]。

推薦意見19：腸內營養(yǎng)的途徑以鼻空腸管為主，在可以耐受、無胃流出道梗阻的情況下采用鼻胃管營養(yǎng)或經(jīng)口進食。

證據(jù)質量：中 推薦等級：中

腸內營養(yǎng)的途徑以鼻空腸管為主，在可以耐受、無胃流出道梗阻的情況下可采用鼻胃管營養(yǎng)。此外，經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)有誤吸的風險，需注意監(jiān)測有無胃潴留，因此目前對于鼻胃管的使用尚需謹慎[37]。

(四)抗菌藥物應用

推薦意見20：對于MSAP及SAP患者，在評估胰腺壞死范圍的基礎上可酌情使用抗菌藥物。

證據(jù)質量：高 推薦等級：強

預防性抗菌藥物應用一直存在著爭議[38]，若有胰腺外感染，如膽管炎、肺炎、尿路感染、菌血癥、導管相關性感染，應根據(jù)血培養(yǎng)或其他病原學證據(jù)選擇抗菌藥物。近年來研究仍表明，預防性抗菌藥物的應用不能降低胰腺壞死感染風險，且會增加多重耐藥菌及真菌感染風險，故對于MSAP及SAP患者，不建議常規(guī)使用預防性抗菌藥物，但對于特定SAP亞群如伴有廣泛胰腺壞死(壞死面積>30～50%)及持續(xù)器官功能衰竭的患者，預防性抗菌藥物的應用可能有益，仍需進一步研究來驗證。

推薦意見21：胰腺壞死感染可先經(jīng)驗性使用抗菌藥物，再根據(jù)FNA穿刺物、引流液或血液細菌培養(yǎng)結果選擇針對性抗菌藥物。

證據(jù)質量：弱 推薦等級：強

對于胰腺壞死感染的患者，可先經(jīng)驗性使用抗菌藥物，再根據(jù)FNA穿刺結果選擇針對性的抗菌藥物[19]，但FNA陽性率較低，也可參考引流液或血液培養(yǎng)結果。對于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應常規(guī)使用抗菌藥物。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗菌藥物的應用應遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、可有效通過血胰屏障的藥物。如碳青霉烯類、喹諾酮類、第三代頭孢菌素、甲硝唑等，療程為7～14 d，特殊情況下可延長應用。不推薦常規(guī)抗真菌治療。臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時應考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應用抗真菌藥，同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。

(五)益生菌應用

益生菌可調節(jié)腸道免疫和糾正腸道內菌群失調，從而重建腸道微生態(tài)平衡，但目前對SAP患者是否應該使用益生菌治療尚未達成共識。益生菌可能對于改善SAP的腸黏膜屏障有一定作用，但尚需進一步臨床評價。

(六)膽源性胰腺炎的內鏡治療

推薦意見22：不伴膽總管結石嵌頓或急性膽管炎的急性膽源性胰腺炎，不建議急診行ERCP術。

證據(jù)質量：中 推薦等級：強

不伴膽總管結石嵌頓或急性膽管炎的急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)不建議急診行ERCP術。EUS可在ERCP術前早期識別膽總管結石及避免不必要的介入操作[39]；導管內超聲檢查(intraductal ultrasonography，IDUS)可發(fā)現(xiàn)膽道造影和MRCP遺漏的膽管小結石或泥沙樣結石[40]。

推薦意見23：伴發(fā)膽總管結石嵌頓且有急性膽管炎的ABP，推薦入院24 h內行ERCP術；伴發(fā)膽總管結石嵌頓但無明確膽管炎的患者，推薦在入院72 h內行ERCP術。

證據(jù)質量：中 推薦等級：強

伴有膽總管結石嵌頓且有急性膽管炎的ABP，推薦在入院24 h內施行ERCP術；明確膽總管結石嵌頓但無明確膽管炎的患者，推薦在入院72 h內施行ERCP術[41]。推薦在有條件的單位，對于懷疑或確診ABP，如有①臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、黃疸、感染等膽管炎癥狀；②持續(xù)性膽道梗阻[結合膽紅素>5 mg/dl [(86 μmol/L)]；③病情進展表現(xiàn)，如疼痛加劇，白細胞計數(shù)升高，生命體征惡化；④腹部超聲及CT顯示膽總管或胰管有結石嵌頓。滿足以上任意一項為行ERCP指征，即鼻膽管引流或內鏡下括約肌切開術(EST)[42]。ERCP術前需禁食6～8 h，復查凝血功能，應使國際標準化比值(INR)<1.5，血小板計數(shù)(PLT)>75×109/L，可預防性使用喹諾酮類或頭孢菌素類抗菌藥物預防革蘭陰性桿菌感染。

推薦意見24：輕癥急性膽源性胰腺炎有膽囊結石的患者，建議盡早行膽囊切除術。

證據(jù)質量：中 推薦等級：強

識別并處理潛在病因是預防AP復發(fā)最有效的手段，因此對所有AP建議常規(guī)行腹部超聲檢查膽囊結石，必要時行MRCP或EUS排查膽總管結石。為減少胰腺炎復發(fā)，ABP有膽囊結石的患者，建議盡早行膽囊切除術。MAP伴有膽囊結石，在排除膽總管結石的情況下，建議在當次發(fā)病出院前完成膽囊切除術，以避免在患者出院等待手術期間再次發(fā)作AP及減少相關并發(fā)癥[43-44]。對于中度重癥以上ABP或不適合膽囊切除術的患者，可先行ERCP內鏡下括約肌切開術，以減少AP二次打擊的短期風險[45]，但不能預防膽結石相關的膽囊疾病，即膽絞痛和膽囊炎，建議與外科醫(yī)師協(xié)商，在胰周滲出及積液穩(wěn)定吸收的情況下，盡早實施膽囊切除術(術后1～3個月)[46]。

(七)局部并發(fā)癥的處理

推薦意見25：急性胰周液體積聚(APFC)可待胰腺假性囊腫形成后(一般>6周)、有癥狀時行進階式微創(chuàng)引流或清除術。

證據(jù)質量：中 推薦等級：強

沒有感染征象的部分APFC和ANC可在發(fā)病后數(shù)周內自行消失，無需干預，僅在合并感染時才有穿刺引流的指征。部分無癥狀假性囊腫及WON可自行吸收。APFC可待胰腺假性囊腫形成后(一般>6周)考慮行進階式微創(chuàng)引流或清除術(不限定手術方式)[47]。對于有癥狀或合并感染、直徑>6 cm的假性囊腫及WON可施行微創(chuàng)引流治療。在引流之前需針對性選擇增強CT、MRI、MRCP、EUS等排除囊性腫瘤、假性動脈瘤、腸憩室及非炎癥性的液體積聚等情況[48]。

推薦意見26：胰周液體積聚、感染性壞死引流可選CT、超聲引導下的經(jīng)皮引流術，也可選擇超聲內鏡引導下的經(jīng)胃、十二指腸引流術。

證據(jù)質量：中 推薦等級：強

有感染征象的患者可先予廣譜抗菌藥物抗感染，根據(jù)穿刺液培養(yǎng)結果選擇針對性抗菌藥物。壞死伴感染是壞死組織清除術治療的指征，從傳統(tǒng)開腹清創(chuàng)變?yōu)檫M階式微創(chuàng)引流或清除術(step-up approach)，即首先選擇CT引導下經(jīng)皮穿刺置管引流術(PCD)或內鏡超聲經(jīng)胃、十二指腸穿刺支架引流(ETD)，然后在PCD基礎上選擇經(jīng)皮內鏡壞死組織清除術(PEN)，在ETD基礎上行內鏡直視下壞死組織清除術(DEN)和以外科腹腔鏡為基礎的視頻輔助腹腔鏡下清創(chuàng)術(VARD)等多種方式[49]，可減輕胰周液體積聚及壓力。究竟采用何種治療方式取決于患者的一般情況、病變部位、操作器械及條件等因素。胰周液體積聚、感染性壞死引流可選CT或超聲引導下的經(jīng)皮引流術，也可選擇內鏡超聲引導下的經(jīng)胃引流術。經(jīng)皮穿刺置管引流應避免損傷重要結構如腸管、血管等，并且選擇距離引流病灶最短路徑。當引流量<10 ml/24 h，復查CT確定腔隙減少、消失、無胰瘺時可拔管。有胰管離斷綜合征的患者有假性囊腫復發(fā)傾向，可延長其胰管支架留置時間[50]。

(八)全身并發(fā)癥的處理

針對早期SIRS的治療因單一靶向藥物治療效果欠佳[51]，SAP腹腔灌洗聯(lián)合腹透雖有一定效果，但有較大的腹腔出血及感染擴散風險[52]。胰性腦病(PE)沒有針對性治療，及時有效控制AP病情是預防和治療PE的關鍵。重組人生長激素對早期PE有治療效果，但機制不明。推薦禁食>10 d的患者應給予維生素B1治療，直至患者開始正常飲食，這有助于改善PE的臨床癥狀，降低病死率。同時應注意鎂的補充。

推薦意見27：對于IAH應采取積極的干預措施，包括但不限于液體管理、腸道功能維護和胰周液體引流。

證據(jù)質量：中 推薦等級：強

約50%的SAP存在IAH，至少15%的SAP有ACS[53]。對于IAH應采取積極的干預措施，包括但不限于液體管理、腸道功能維護和胰周液體引流。若外引流無效，還可使用血液凈化、微創(chuàng)減壓及剖腹減壓術等。

(九)中醫(yī)中藥

推薦意見28：中藥作為AP的治療方法之一，有良好的療效。

證據(jù)質量：弱 推薦等級：強

中藥作為AP的治療方法之一，有良好的療效。單味中藥，如生大黃口服或灌腸、芒硝外敷等可以緩解腹痛、腹脹、全身炎癥反應[54-55]；復方制劑，如清胰湯、大承氣湯、柴芍承氣湯有抗炎、緩解腸麻痹、保護腸黏膜屏障等作用[56-58]。

(十)外科手術治療

推薦意見29：在AP早期腹腔高壓無法控制，或后期進階式微創(chuàng)引流失敗時，可考慮外科手術。

證據(jù)質量：高 推薦等級：強

AP早期剖腹清創(chuàng)因高并發(fā)癥及死亡率，現(xiàn)已很少應用。內鏡下清創(chuàng)可使90%的壞死性AP得到完全緩解，是目前推薦的治療AP合并感染性胰腺壞死的可選方法，可降低菌血癥、MODS、術后并發(fā)癥的發(fā)生率及減少住院時間。在進階式微創(chuàng)引流或清除術失敗且壞死組織界限明確不再擴展時[59]，或合并嚴重并發(fā)癥如在AP早期階段嚴重的、非手術治療無法緩解的ACS[60]，或在AP后期階段出現(xiàn)結腸瘺、腸壁壞死及多瘺口的患者，外科治療仍為首選[61]。

(十一)止痛措施

推薦意見30：止痛是AP的重要輔助治療措施，可根據(jù)病情慎重選擇止痛藥物。

證據(jù)質量：高 推薦等級：強

MAP也可伴有劇烈的腹痛，MSAP及SAP的腹痛程度雖然和病情的嚴重程度不平行，但是劇烈腹痛會導致患者精神煩躁、SIRS進展、呼吸幅度受限甚至不能配合治療，因此止痛是AP的重要輔助治療措施。根據(jù)病情慎重選擇止痛藥物，可在嚴密觀察病情下注射鹽酸布桂嗪(強痛定)、鹽酸哌替啶(杜冷丁)等。不推薦應用嗎啡類藥物或膽堿能受體拮抗劑如阿托品、山莨菪堿(654-2)等，因嗎啡類會收縮奧狄括約肌，膽堿能受體拮抗劑則會誘發(fā)或加重腸麻痹。常規(guī)藥物疼痛控制欠佳時也可考慮采用麻醉類鎮(zhèn)靜藥，如右旋美托咪啶、芬太尼、咪達唑侖等。

參與指南修訂討論及定稿專家名單(以姓氏漢語拼音為序)：蔡守旺(中國人民解放軍總醫(yī)院膽胰外科)；陳其奎(中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院消化內科)；陳衛(wèi)昌(蘇州大學附屬第一醫(yī)院消化內科)；程斌(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院消化內科)；丁震(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內科)；杜奕奇(海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內科)；郭曉鐘(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內科)；郝建宇(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院消化內科)；蔣漢梅(青海大學附屬醫(yī)院消化內科)；李靜(四川大學華西醫(yī)院消化內科)；李宏宇(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內科)；李維勤(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學中心)；李聞(中國人民解放軍總醫(yī)院消化內科)；李兆申(海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院消化內科)；林軍(武漢大學中南醫(yī)院消化內科)；劉旭(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內科)；陸新良(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院消化內科)；呂農華(南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內科)；呂瑛(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院消化內科)；毛恩強(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院急診科)；寧北芳(海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院消化內科)；彭杰(中南大學湘雅一院消化內科)；錢家鳴(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院消化內科)；任洪波(山東大學齊魯醫(yī)院消化內科)；邵曉冬(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內科)；司麗娟(廈門大學附屬中山醫(yī)院消化內科)；孫備( 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院膽胰外科)；唐承薇(四川大學華西醫(yī)院消化內科)；唐國都(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內科)；王垂杰(遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院消化內科)；王江濱(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院消化內科)；王曉艷(中南大學湘雅三醫(yī)院消化內科)；王興鵬(上海交通大學第一人民醫(yī)院消化內科)；楊本強(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院放射診斷科)；楊紅(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院消化內科)；袁耀宗(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院消化內科)；曾彥博(海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院消化內科)；曾悅(上海交通大學第一人民醫(yī)院消化科)；張海蓉(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內科)；張杰(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院消化內科)；張偉(復旦大學附屬華東醫(yī)院消化內科)；趙曉晏(陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院消化內科)；趙嚴(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院消化內科)；周永健(廣州市第一人民醫(yī)院消化內科)；祝蔭(南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內科)；鄒多武(上海交通大學瑞金醫(yī)院消化內科)

執(zhí)筆專家：杜奕奇(海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院消化內科)；陳其奎(中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院消化內科)；李宏宇(北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內科)；曾悅(上海交通大學第一人民醫(yī)院消化內科)

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